CENTRAL NERVOUS SYSTEM MASS LESIONS
Bilinç durum değişikliği ile başvuran veya anormal nörolojik muayene sonuçları olan AIDS hastalarında, beyin lezyonları sıklıkla BT veya MR'da ortaya çıkar. Bunlar oldukça yaygın olabilir ve hayati tehlike oluşturan acil durumları temsil edebilir.
Toxoplasma Ensefalit
AIDS epidemisi başlangıcında, AIDS'li hastalarda Toxoplasma ensefalit en yaygın serebral kitle lezyonu idi. TE, progresif hücresel bağışıklık kaybının bir sonucu olarak protozoan Toxoplasma gondii tarafından gizli enfeksiyonun yeniden aktivasyonundan kaynaklanır. T. gondii için seropozitiflik insidansının erişkin popülasyonda yaklaşık% 30 olduğu ABD'de, TE AIDS'li hastaların % 3-10'unda gelişmiştir. Genel seroprevalansın daha yüksek olduğu Avrupa ve Afrika'da, AIDS'li hastaların % 25-50'sine bu durumla başvurdu. TE insidansı, başlangıçta, CNS toksoplazmozisi, pnömosistis jirovecii pnömonisi için profilaktik trimetoprim sülfametoksazol yaygın kullanılması sayesinde azalmıştır. ART çağından bu yana, bu durumun görülme sıklığının azalması yönünde bir eğilim olmuştur ve 1998'de AIDS'li hastalarda ortaya çıkan fokal beyin lezyonlarının sadece % 28'ini ve 2004'te nörolojik bozukluğu olan hastaların % 26'sını oluşturmuştur. Bununla birlikte, TE ciddi bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Günümüzde TE gelişen hastalar ya ART almamakta ya da doğru kullanmamakadir. Bu nedenle, toksoplazmoz AIDS'li hastaların CNS'sini etkileyen en sık görülen komplikasyonu hala temsil etmektedir.
Clinical Presentation.
TE'li hastaların hemen hemen% 90'ında CD4 + T lenfosit sayısı 200 hücre / lessL'den az,% 75'i klinik sunum sırasında 100 hücre / μL'den az CD4 + sayımına sahiptir. En sık görülen semptomlar baş ağrısı, konfüzyon, ateş ve letarjidir. Nöbetler hastaların % 30'unda gelişir. Hastaların yüzde yetmişi, hemiparezi, kranial sinir felci, ataksi ve duyusal bozukluklar gibi nörolojik muayene fokal bulguları vardır. Klinik sunum genellikle birkaç gün ile bir ay arasında değişir, subakuttur.
Laboratory Investigations.
Genel popülasyonda olduğu gibi, TE'li hastalarda serum anti-Toxoplasma immünoglobulin G antikorları tespit edilebilirken, çoğu vakada latent enfeksiyonun reaktivasyonunu temsil eden immünoglobulin M antikorları daha az sıklıkla bulunur. Antikor titrelerinin ölçümü tanı koymak için yardımcı değildir. Enzime bağlı immünosorbent tahlilinde, T. gondii için seropozitif olduğu bilinen hastaların sadece % 7'si, başvuru sırasında antikorlarını kaybetmişti. Bu nedenle, negatif bir seroloji başka bir tanıya yöneldirirken, pozitif bir seroloji diagnostik değildir.
BOS protein konsantrasyonunda hafif bir artış ve orta derecede mononucleated pleocytosis (<60 cells/μL) yaygındır, ancak spesifik değildir ve altta yatan HIV-1 enfeksiyonu nedeniyle olabilir. BOS glukozunda hafif bir azalma rapor edilmiştir, ancak daima olan bir bulgu değildir. PCR tekniği, CSF'deki T. gondii DNA'sının diğer patojenlere kıyasla sadece % 44-65 duyarlılık ve% 100 özgüllük ile saptanmasında daha az faydalı olmuştur. Bununla birlikte, bu düşük duyarlılığın artırılması özgü PCR primerlerinin kullanılmasıyla geliştirilebilir. Bu nedenle BOS analizinini yapılması TE tanısını doğrulamaktansa diğer infeksiyon nedenlerini ekarte etmek için kullanılması daha yararlıdır.
Imaging Studies
BT veya MRG ile beyin görüntüleme, nadir görülen diffüz ensefalitik toksoplazmoz form hariç, hemen hemen tüm vakalarda CNS lezyonlarını göstermektedir. Lezyonlar vakaların üçte ikisinde birden fazladır ve % 90'ında kontrast madde uygulanmasından sonra ring enhancement görülür. MR, çoklu lezyonların tespitinde BT'den daha hassastır. Bunlar genellikle kortikomedüller kavşakta, beyaz cevherde veya bazal ganglionlarda lokalizedir; ödem ile çevrilidir; ve çevre yapılar üzerinde kitle etkisi yapar. Ne yazık ki, TE'nin nöroradyolojik özellikleri patognomonik değildir ve primer CNS lenfoması (PSSSL) gibi diğer durumlarda gözlenebilir.
Brain Biopsy
Terapiye iyi yanıt verildiğinden, TE tanısı için histolojik inceleme gerekli değildir ve klinik ve radyolojik bulgular bu tanı ile uyumlu olduğunda ampirik bir terapötik çalışma önerilmektedir. Histolojik inceleme, esas olarak kan damarı trombozu ve nekrozu olan nekrotik apseler gösterir. T. gondii'nin hareketsiz formu olan bradizoitleri içeren kistler, çok sayıda aktif tachyzoites ile bir arada bulunur.
Tedavisi
Tedavi, parazitin gelişimi için gerekli folik asit metabolizmasında sinerjik ve ardışık bir bloğa neden olan pirimetamin ve sülfadiazin kombinasyonundan oluşur. Standart akut tedavi, 6 hafta boyunca tedavinin ilk gününde pirimetamin 200 mg PO, ardından 75 mg / gün PO, sülfadiazin dört bölünmüş dozda 4-6 g / gün PO ve 10 -25 mg / gün PO folik asit içerir. Günde dört kez 600 mg IV veya 450 mg PO Klindamisin, sülfonamidlere alerjisi olan hastalar için önceki rejimdeki sulfadiazin için yeterli bir alternatiftir. Sitopeni, döküntü, ishal ve artmış karaciğer enzimlerinden oluşan yan etkiler, pirimetamin ve sülfadiazin alan hastaların % 40-70'inde ve pirimetamin ve klindamisin alanların % 36'sında bildirilmiştir. Bunlar tedavinin erken kesilmesine neden olabilir. Günde bir kez Azitromisin 900-1200 mg PO veya günde iki kez atovaquone 1500 mg PO da pirimetamin ve folinik asit ile kombine ediliebilir. Her ne kadar kortikosteroidler serebral ödemeyi azaltmak için sıklıkla reçete edilse de, kullanımlarının TE'de ne yararlı ne de zararlı olduğu gösterilmiştir. Yüksek doz steroidler de CNS lenfoma lezyonlarının boyutunu düşürdüğü için, tanı da bulanıklaşma yapmayacak sadece TE'nin ilk tıbbi tedavisi sırasında serebral herniasyonu olan vakalarda uygulanmalıdır. Nörolojik iyileşme, tedavinin 3. gününde olguların yarısından fazlasında ve çoğu durumda 7. günde klinik olarak belirgindir. Bununla birlikte, 1 yıldaki ölüm oranı % 10 -60 arasında değişmektedir. Kalıcı nörolojik sekeller kurtulanların % 37'sinde kaldı. Semptomların düzelmemesi veya kötüleşmesi durumda, beyin biyopsisi ihtiyacını belirlemek için 10-14 gün arasında tekrar görüntüleme yapılmalıdır.
ART'in başlatılması ile eşzamanlı olarak görülen TE-IRIS altı hastada bildirildi. Beyin biyopsisinde, ikisinde ağırlıklı olarak CD8 + T lenfositlerinden oluşan yoğun anjiyosentrik infiltrasyon tespit edildi.
Sekonder profilaksi.
T. gondii sadece takizoit formundayken tedaviye duyarlıdır. Hareketsiz kistik formlar, enfeksiyöz süreci herhangi bir zamanda rüptüre olup yeniden başlatabildiğinden, 6 -8 haftalık bir tedavi kesintisinden sonra ortaya çıkması muhtemel bir nüksü önlemek için koruma tedavisi gereklidir. Standart koruma tedavisi 25 mg / gün pirimetamin ile folik asit 10-25 mg / gün ve sülfadiazin dört bölünmüş dozda 2 g / gün ya da günde dört kez 450 mg PO klindamisin içerir. CD4 + T-hücresi sayımı 3 aydan fazla bir süre boyunca 200 hücre / μL'den fazla olan hastalar sekonder profilaksilerini kesebilir. Relaps 22 hastadan sadece birinde (% 5) meydana geldi. Tanı zamanında yapılırsa ve hasta tedaviye karşı toleranssız hale gelmezse, TE şu anda nispeten yüksek terapötik başarı oranına sahip fırsatçı bir enfeksiyondur ve ölüme genellikle AIDS'in diğer komplikasyonları neden olur.
Primer Santral Sinir Sistemi Lenfoması
Epideminin başlangıcında AIDS'li hastaların % 2'sini etkileyen bu durum, ART çağında insidansının önemli ölçüde azaldığını görmüştür. AIDS ile ilişkili fokal beyin lezyonlarının sadece % 12'sini oluşturdu. Radyografik görüntüsü, TE'nin temel ayırıcı tanısını yapar.
Klinik sunum.
Semptomların başlangıcı genellikle haftalar veya aylarca sürer ve subakuttur. Konfüzyon, letarji ve hafıza kaybı en sık görülen semptomlardır. Hastalık ilerledikçe hemiparezi, afazi, nöbetler ve kranial sinir felçleri ortaya çıkar. Ateş, baş ağrısı ve constitutional semptomlar genellikle yoktur, bu da PCNSL'yi TE'den ayırt etmeye yardımcı olur. Tanı anında, ortalama CD4 + T lenfosit sayısı genellikle çok düşüktür. (≈50 hücre / μL).
Laboratuar Araştırmaları.
CSF'de hafif bir mononükleer pleositoz (<30 hücre / μL) ve protein konsantrasyonundaki bir artış PCNSL'li hastalarda ortak bulgulardır ancak spesifik değildir ve altta yatan HIV-1 enfeksiyonundan kaynaklanıyor olabilir. Her iki serebral hemisferin geniş lenfomatöz infiltrasyonu olan hastalarda yüksek protein seviyeleri (>590 mg / dL) bildirilmiştir. Hypoglycorrhachia nadir görülen bir bulgudur.
BOS'un sitolojik analizini yapmak önemlidir, çünkü atipik veya malign lenfoma hücrelerinin varlığı tanıyı sağlayabilir. Flow sitometrisi immünofenotipleme, malign hücrelerin tespiti için konvansiyonel stomorfolojik yöntemlerden en az % 25 daha yüksek hassasiyete sahiptir. AIDS hastalarında artmış bir insidansı olan sistemik ekstraserebral lenfomalar da lenfomatöz menenjite neden olabilir, ancak genellikle beynin içine yayılmaz. Benzer şekilde, PCNSL sistematik olarak metastaz yapmaz. Epstein-Barr virüs genomu hemen hemen bütün PCNSL'lerin tümör hücrelerinde, bazı AIDS hastalarının bazı sistemik lenfomalarında ve nadiren immün yetmezliği olmayan hastalardan gelişen primer beyin lenfoma dokusunda tespit edilebilir. Bir araştırma ortamında test yapıldığında, CSF'de PCR ile EBV DNA'nın saptanması PCNSL tanısı için % 80-90 sensitivity ve % 87-98 arasında bir özgüllüğe sahiptir. EBV CSF viral yükünün CSF'de kantitatif PCR ile ölçülmesi, bu testin hassasiyetini artırabilir ve tedaviye verilen yanıtların izlenmesinde klinik olarak yararlı olabilir. Bununla birlikte, diğer grupların yaptığı testlerde PCNSL olmayan hastaların BOS'unda EBV DNA saptamaları bu testin gerçek prediktif değeri ile ilgili şüpheler uyandırmıştır.
Imaging Studies.
Kranial BT veya MRG genellikle bir CNS tümörüyle uyumlu bulgular gösterir. Soliter kitle lezyonları multipl lezyonlar kadar sık görülür. Lezyonların çoğu genellikle nodüler veya yamalı gelişim gösterir. Genel olarak TE'de görülenlerle aynı olan ring gelişimi, merkezi tümör nekrozu ile ortaya çıkabilir ve korele olabilir. Subependymal gelişim, CNS lenfomasına daha spesifiktir, ancak bu nadir bir özelliktir. Lezyonlar sıklıkla korpus kallozumda, periventriküler beyaz cevherde veya kortekste bulunur. Posterior fossa tutulumu olguların sadece % 10'unda görülür. Lezyonlar, komşu yapılar üzerinde değişken kitle etkisi yaratabilen ödemle çevrili olabilir. MRG, biyopsi düşünülüyorsa çoklu lezyonları ortaya çıkarmada BT'den daha hassastır. Thallium 201 single-photon emission CT artan metabolik aktiviteye bağlı olarak tümörde izotop birikimini gösterir. Toksoplazmoz ve lenfoma kaynaklı beyin lezyonlarını karşılaştıran bir seride, her lezyonun talyum indeksi, lezyondaki ortalama alımı ölçüldü ve lezyonlarda önemli bir lenfoma belirleyicisi olarak 2 cm veya daha büyük ise, % 100 hassasiyet ve % 89 özgüllük sağlar. Bununla birlikte, bu yöntemin CNS lenfomasını fırsatçı enfeksiyonlardan ayırt etmedeki yararı büyük ölçüde görüntülerin çözünürlüğüne bağlı olabilir ve her merkezde uygun teknoloji bulunmayabilir. Fludeoksiglikoz (FDG) pozitron emisyon tomografi (PET) taraması, TE'yi PCNSL'den küçük bir seride ayırmada yardımcı olduğunu göstermiştir.
Beyin Biyopsisi.
Eğer CSF sitolojisinde lenfoma hücrelerini görülmezse ve CSF'de EBV PCR negatifse, BT'yi veya MR'ı kullanan görüntü kılavuzlu ile bir stereotaktik beyin biyopsisi tanı için tek seçenektir. Bu tümörlerin makroskopik görünümü, genellikle, multifokal, diffüz infiltratif, sınrları tam belli olmayan non-hemorajik yayılmış bir gliomanın görünümünü simüle eder. Bununla birlikte, iyi sınırlanmış, büyük nekrotik kitleler de apselere benzeyebilir. Mikroskopik analiz, büyük hücreler, küçük bölünmemiş hücreler ve immünoblastik veya karışık hücresel bileşenler dahil olmak üzere çeşitli komponentleri ortaya koymaktadır. Bunlar genellikle B lenfosit kökenlidir. EBV tümör hücrelerinde bulunur ve virüsün Burkitt lenfomasında ve nazofarengeal karsinomada olduğu gibi tümörgenezde bir rolü olabileceğini düşündürür.
Tedavisi.
Non-AIDS hastaların lenfomalarında görülen steroidlere verilen yanıt her zaman AIDS hastalarında görülmemektedir. Mental durumu değişmiş, fokal semptomları oaln veya herniasyon riski olan hastalarda, 10 saatte bir 10 mg IV veya PO ardından her 6 saatte bir 4 mg IV veya PO deksametazon geçici iyileşme sağlayabilir. AIDS'te CNS lenfomanın tedavisi, 3 haftalık bir süre boyunca toplam 3000 cGy ile tam beyin irradiation oluşur. Peritümöral ödem ve kitle etkisini azaltmak için steroidler eklenir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1995 ile 2001 yılları arasında görülen 25 hastadan birinde medyan sağkalım 87 gündü. Medyan sağkalım radyasyon veya ART alan 11 hastanın sadece 29 günüydü. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, tüm beyin radyasyonundan sonra HIV ile ilişkili PCNSL'nin tahmini 3 yıllık genel sağkalım (OS) oranı% 64 idi. Radyasyon ve kemoterapi içeren kombinasyon tedavisinin, yüksek toksisite nedeniyle tolere edilmesi zordur. Her durumda, ART tarafından indüklenen immün iyileşme, AIDS ile ilişkili PCNSL'li hastaların hayatta kalmasında dramatik bir iyileşmeye yol açmaktadır.
Progresif Multifokal Lökoensefalopati
AIDS döneminden önce, PML, kronik lenfositik lösemili hastaları, Non-Hodgkin lenfoma hastalarını veya organ nakli alıcılarını etkileyen nadir bir hastalıktı. AIDS epidemisi başlangıcında, hastaların % 5'inde PML gelişmiştir. ART ile tedavi edilen hastalarda PML sıklığı 0.6 - 1.3 / 1000 kişi arasındadır. PML, polyomavirüs JCV'den kaynaklanır. Bu çift sarmallı DNA virüsü dünya çapında normal yetişkin popülasyonun% 90'ını enfekte eder ve herhangi bir hastalığa neden olmadan böbreklerde latent kalır. İmmunosupresyonda , JCV yeniden aktive olur ve CNS'nin multifokal demiyelinizasyona neden olaarak oligodendrositlerin litik bir enfeksiyonunu indükler.
Klinik sunum.
Klasik PML, genellikle CD4 + T lenfosit sayısı, 200 hücre / μL'den daha düşük bir değerde iken gelişir. En sık görülen semptomlar uzuv wekaness (hemiparezi veya monoparezi), mental durum değişikliği, ataksi ve hemianopsi, diplopia ve üçüncü sinir felci dahil görsel semptomlardır. Hastaların yaklaşık% 80'i fokal nörolojik bulgulara sahiptir. Bununla birlikte, optik sinirler ve omurilik nadiren tutulsa da, PML lezyonları CNS beyaz maddesinde herhangi bir yerde, özellikle de subkortikal seviyede ortaya çıkabilir. Subkortikal lezyonlar kortikal alanlara ve bu alanlardan bilgi aktarımını önlediğinden, afazi, apraksi, hafıza kaybı ve görsel agnosia gibi serebral kortikal disfonksiyonu durumları bu tanıyı dışlamaz. Aslında, genellikle kortikal kökenli olduğu düşünülen nöbetler, PML hastalarının % 18'inde görülür. Bazı semptomlar, AIDS'in son aşamalarında sıklıkla diğer CNS patolojileri üzerine binmiş olan HIV ile İlişkili Nörobilişsel Bozukluk (HAND) da atfedilebilir.
Laboratuar Araştırmaları
PML tanısını koymak için laboratuvar analizleri gereklidir. Konvansiyonel BOS analizi normaldir veya HIV-1 enfeksiyonu bağlamında spesifik olmayan protein konsantrasyonunda ılımlı bir artış ve hafif bir mononükleoz pleositoz (<25 hücre / μL) gösterir. ART çağından önce, CSF'deki JCV DNA'nın PCR ile tespiti, PML tanısı için % 74-92 duyarlılığa ve % 92-96 özgüllüğe sahiptir. ART alan hastalarda, muhtemelen iyileşen bir bağışıklık sistemi bağlamında azalmış JCV replikasyonu nedeniyle bu testin duyarlılığı, % 58'e düşmüştür. Bununla birlikte, CSF'deki JC viral yükünün ölçülmesi, PML hastalığı aktivitesi ve survey için değerli görünmektedir.
Imaging Studies
PML'nin ayırt edici özelliği, BT'de düşük attenue olan yamalı veya birleşik bölgeler veya MRG'de T2 ağırlıklı hiperintensitedir. MRG, çoklu lezyonları ayırt etmede BT'den iki kat daha hassastır. Bunlar genellikle kontrast maddenin uygulanmasından sonra artmazlar ve ödem ile çevrelenmezler ve dolayısıyla çevredeki yapılar üzerinde önemli kitle etkisi yoktur. Bununla birlikte, lezyonların% 8'i soluk, periferik ve düzensiz gelişme gösterebilir. Lezyonlar genellikle iki taraflı, asimetrik, sınırları belirgin ve periventriküler alanlarda ve subkortikal beyaz maddede lokalizedir. Bazal ganglionlar ve talamus dahil olmak üzere derin gri yapıların katılımı yine de vakaların % 17'sinde bulunabilir. BT veya MRG'deki normal bulgular PML'yi ekarte etmez, çünkü mikroskobik lezyonlar bu testlerin çözünürlük gücünden daha küçük olabilir. HIV-1 ensefalopatisi beyin görüntüleme çalışmalarında PML ile kolayca karıştırılabilir. PML'de olduğu gibi, kitle etkisi olmayan veya kontrastsız beyaz cevher lezyonları bu hastalığın radyolojik özellikleridir. Bununla birlikte, HIV-1 ensefalopati lezyonları simetrik olma eğilimindedir ve PML lezyonlarından daha az belirgin bir şekilde ayrılır ve fokal nörolojik defisitlerle ilişkili değildir. Proton manyetik rezonans spektroskopisi ve magnetization transfer çalışmaları, PML lezyonlarının HIV-1 ensefalopatiden ayrılmasında umut verici bir potansiyel olduğunu göstermiştir.
Brain Biopsy.
JC viral yükü CSF'de PCR ile tespit edilemeyecek kadar düşük olduğunda, PML tanısını koymak için bir beyin biyopsisi gerekebilir. Bu tür vakalar ART döneminde daha sık görülmüştür. Histolojik inceleme, subkortikal beyaz maddede veya gri-beyaz kavşakta demiyelinizasyon bölgelerinin yanı sıra immünohistokimya ile JCV için pozitif olarak boyanan ve elektron mikroskobu ile saptanabilen büyük miktarda JC viryonları içeren büyük, hiperkromatik oligodendrositik çekirdeklerde gösterir. PML'nin diğer histolojik özellikleri arasında, miyelin parçalarını ortadan kaldıran lobulasyonlu çekirdekleri ve lipid yüklü makrofajları olan büyük, tuhaf astrositler vardır. Demiyelinizan lezyonlar kortikal gri madde içerisinde tamamen çevrelenebilir.
Tedavisi.
PML için spesifik bir tedavi yoktur. HIV ile enfekte olmuş hastalardaki sayısız terapötik girişim, sitosin arabinosid, interferon-a, topotekan, cidofovir, mirtazapin ve meflokin içermekteydi, fakat hiçbiri, yalnızca antiretroviral tedavi ile karşılaştırıldığında herhangi bir fayda göstermedi. Serotonin reseptörleri, JCV tarafından astroglial hücrelere in vitro girmek için kullanılır. Bu nedenle, hücre yüzeyindeki reseptörleri indirgeyen mirtazapin gibi serotonin reseptör blokerleri ampirik olarak değişken başarı ile kullanılmıştır. Aşırı derecede immün sistemi baskılanmış AIDS hastalarında, hastalığın seyri hızlı ilericidir ve semptomların ortaya çıkmasından itibaren 2-4 ay içinde ölüme neden olur. Bununla birlikte, hastaların yaklaşık % 10'unda uzun süreli bir seyir izlenmiş ve bir yıldan uzun bir süre hayatta kalmıştır. ART döneminden bu yana, medyan sağkalım 10.5 aya yükselmiştir ve bazılarının yıkıcı nörolojik sekelleri olmasına rağmen, hastaların % 40 -50'si PML'den kaynaklanır. Daha uzun sağkalım için tahmin edici faktörler arasında hastalığın başlangıcında 300 hücre / μL'den büyük CD4 + T lenfosit sayıları bulunur. JCV'ye karşı hücresel immün tepkisinin incelenmesi, HIV ile enfekte olmuş hastaların PML'li periferik kan mononükleer hücrelerinde JCV'ye özgü sitotoksik T lenfositlerin tespit edilmesinin, uzun süre hayatta kalmayla ilişkili olduğunu gösterirken, virüse karşı saptanamayan hücresel immün yanıtı olanların, progrese bir nörolojik hastalık ve ölümcül sonuç görülür.
Şimdilik, ART'in optimizasyonu ve immünosüpresyonun önlenmesi, PML'li hastalar için en iyi terapötik seçenek olmaya devam etmektedir.
Sitomegalovirüs Ensefalit
Sitomegalovirüs (CMV) nekrotizan fokal ensefalit ve ventriküloensefalite neden olabilir. CD4 + 50 hücre / μL'den daha az sayılan hastalarda görülür ve sıklıkla retinit, adrenalit ve pnömonit gibi diğer organların CMV enfeksiyonu ile eşlik eder. CMV ensefaliti (CMVE) içeren CMV hastalığının insidansı, ART'in bulunmasından bu yana önemli ölçüde azalmıştır.
Klinik sunum
CMVE'li hastalar AIDS demansına benzer özellikler gösterir ancak daha akut başlangıçlı ve daha belirgin bir konfüzyon/ oryantasyon bozukluğu veya apati / withdrawal eğilimindedirler. Genellikle AIDS demansında bulunmayan hiponatremi ve kranyal sinir tutulumu da tanı koymada yardımcıdır.
Laboratuar Araştırmaları.
Konvansiyonel BOS incelemesi genellikle spesifik değildir, çünkü ya normaldir ya da hafif bir protein artışı ve mononucleated pleositoz gösterir. CMV kültürü genellikle negatif kalır. Bununla birlikte, CSF'de CMV DNA'nın PCR ile saptanması hem duyarlıdır hem de spesifiktir.
Görüntüleme çalışmaları.
Beyin görüntüleme çalışmalarında periventriküler ve meningeal güçlendirme veya hidrosefali ile ilişkili fokal nekrotizan lezyonlar görülebilir. MRG, BT'den daha iyi çözünürlüğe sahip olmasına rağmen, CMVE tanısı için genellikle duyarlılıktan yoksundur.
Beyin Biyopsisi.
CMV tutulumlu mikroglial nodül ensefaliti, histolojik inceleme ile kolayca teşhis edilebilir. İlginç şekilde, benzer bulguları AİDS ve demans hastalarının % 6-40'ında otopside bulunabilir. Bununla birlikte, beyindeki CMV enfeksiyonunun otopsi bulguları kognitif işlev bozukluğunun varlığı ile her zaman ilişkili değildir.
Tedavisi
CMVE'nin yönetimi zordur. Otopsi confirm bir seride, hastaların yarısı CMV retinit tedavisi için gansiklovirin koruma dozlarını alıyordu. Retinit için gansiklovir veya foskarnet içeren ilk tam doz indüksiyonları sırasında CMVE gelişti. Tedavi başarısızlığı meydana gelirse antivirallere karşı viral direnç olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavi, CMV retinitinde olduğu gibi, gansiklovir ile indüksiyon tedavisi ile her 12 saatte bir 5-14 mg / kg / gün IV'te 14 -21 gün boyunca sürdürülür, ardından süresiz olarak günde 5 mg / kg IV'te sürdürülür. Gansiklovir direncinden şüpheleniliyorsa, foscarnet, her 12 saatte bir 90 mg / kg IV'te, 14-21 gün boyunca foskarnet indüksiyonu ve ardından süresiz olarak 90-120 mg / kg / gün sürdürülmelidir. 900 mg'lık bir dozda oral valgansiklovirin kan seviyeleri, 5 mg / kg'lık bir dozda intravenöz gansiklovirinkilere eşdeğerdir. Prognoz genellikle kötüdür, medyan sağkalımı 5 haftayı geçmez. Bu nedenle, daha önce belirtilen dozlarda gansiklovir ve foskarnet ile kombinasyon tedavisi düşünülmelidir. Cidofovir, gansiklovir veya foskarnet'in başarısız olduğu veya bu ilaçlara karşı toleranssız hale gelen hastalarda kullanılabilir. Cidofovir dozu 2 hafta boyunca 5 mg / kg / hafta, ardından 2 haftada bir 5 mg / kg'dır. Bu ilaç nefrotoksiktir ve cidofovir enjeksiyonundan önce ve sonra intravenöz hidrasyon ve yüksek doz probenecid verilmelidir.
Çeşitli kitle lezyonları ve beyin biyopsisi için gerekçe
Beyin biyopsisi, AIDS'te CNS kitle lezyonlarının teşhisinde altın standart olarak kabul edildi. Biyopsi en spesifik, ancak her zaman en hassas olan test değildir. Gerçekten de, AIDS hastalarında % 64-96 arasındaki duyarlılıklar bildirilmiştir. Buna ek olarak, bu prosedür bu hasta popülasyonunda önemli riskler içermez. Beyin biyopsisinde mortalite oranı % 0-3, majör morbidite oranı% 0,5- 9 ve küçük bir morbidite oranı % 2-4 arasındadır. Beyin biyopsisi lezyonun yeri nedeniyle sıklıkla pratik değildir. Ek olarak, birden fazla lezyonu olan hastalarda çeşitli hastalık süreçleri çakışabilir ve çok sayıda biyopsi nadiren gerçekleştirilir. Son olarak, biyopsi sonucu belirtilen tedavinin değişmesi ileri AIDS hastalarında her zaman mümkün değildir. BOS'ta PCR ile moleküler tanı kullanılabilirliği, bu hastaların yönetimini önemli ölçüde değiştirdi. 1991-1995 yılları arasında kitlesel lezyonlarla başvuran 136 ardışık HIV-1 hasta üzerinde bir karar analizi yapıldı. TE için 3 hafta süren deneysel tedaviden sonra, ilerleyici hastalığı olan hastalara beyin biyopsisi yapıldı. 66 hastaya T. gondii, EBV ve JCV DNA için BOS PCR amplifikasyonu yapıldı. Bu analizde beyin lezyonlarını çevreleyen kitle etkisinin varlığı veya yokluğu, hastanın T. gondii için serolojik durumu ve trimetoprimsulfametoksazol ile profilaktik rejimin yanı sıra PCR sonuçları kullanılmıştır. Kitle etkisi olan trimetoprim-sülfametoksazol almayan hastalarda TE 0.87 iken, profilaksi alan Toksoplazma-seropozitif hastalarda TE olasılığı 0.59 idi. Trimetoprim-sülfametoksazol alan Toxoplasma seropozitif hastalar için PCNSL olasılığı 0.36 idi. Tersine, kitle etkisi olan Toxoplasma seronegatif hastalarda, PCNSL'nin olasılığı, EBV PCR sonucunun BOS'ta pozitif olması durumunda 0.96'ya yükselmiştir. Kitle etkisi olmayan fokal beyin lezyonları arasında, PML olasılığı 0.81 idi ve bu da BOS'ta JCV DNA tespit edildiğinde 0.99'a yükseldi. Bu nedenle, PML tanısını doğrulamak için beyin biyopsisi gerekli değildir ve CSF'deki JCV PCR şimdi tanısal bir test olarak ve hastaların tedavi çalışmalarına dahil edilmesi için kullanılmaktadır. BOS'ta EBV PCR'de pozitif sonuç veren PCNSL şüphesi olan hastalarda doku teşhisi ihtiyacının atlanması daha tartışmalıdır. Tedavi tüm beyin radyasyonundan oluştuğu için yanlış pozitif PCR sonucunun riski, beyin biyopsisi riskleriyle ve bu tekniğin her zaman kesin bir teşhis vermemesi gerçeğiyle dengelenmelidir. CNS kitle lezyonları olan HIV-1 ile enfekte olmuş hastaların yönetimi için bir algoritma, Şekil 127-5'te gösterilmektedir.
Yorumlar
Yorum Gönder