TERMİNOLOJİ VE TANIMLAR
Amerika Birleşik Devletleri'nde, bilinmeyen ateş (FUO) terimi genellikle kullanılmaktadır. Diğer ülkelerde, alternatif bir terim olan, kökeni bilinmeyen kökenli ateş (PUO) sıklıkla kullanılmaktadır. FUO'nun geniş kabul görmesi için ilk resmi tanımı neredeyse 5 yıl önce Petersdorf ve Beeson tarafından önerildi: “Birkaç kez 38,3 °C'den (100,9 ° F) yüksek, en az 3 hafta boyunca 1 haftası hastanede yapılan araştırma ile en az 3 hafta tanı koymadan devam eden ateş.” Daha sonra araştırmacılar bu klasik tanımı klinik pratikteki evrimsel değişiklikleri yansıtmak için değiştirdi ve genişletti. Bu değişiklikler, hastaneden ziyade ayakta tedavi merkezindeki tanı testlerinin çoğunun yürütülmesini, artan bağışıklık sistemi baskılanmış hasta sayısının artmasını, giderek daha karmaşık cerrahi ve yoğun bakım tedavisi protokollerinin çoğalmasını ve elde edilen HIV enfeksiyonunun ortaya çıkmasını içerir. Bu gelişen çevreye cevaben, Durack ve Street, 1991 yılında, FUO vakalarının şu anda hastalığın dört farklı alt sınıfına kodladığı revize edilmiş bir tanım önerdi: klasik FUO, hastane FUO, nötropenik FUO ve HIV ile ilgili FUO. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI), ultrason görüntüleme, nükleik asit bazlı tanı testi ve patojenlere yönelik hızlı testler FUO için tanı seçeneklerini genişletti. Bir FUO türünün tanımlarının çok fazla örtüşmekte olduğunu ve geçmişte olduğu kadar klinik olarak yararlı olmadığını iddia edebilir. Bu iki temel tanıma dayanan 80 hastanın prospektif bir çalışmasında Ergonul ve arkadaşları, 1991 tanımının enfeksiyon hastalıkları grubunda daha fazla vaka içermesine rağmen, hastalıkların iki tanım arasında genel dağılımının anlamlı derecede farklı olmadığını bulmuşlardır.
NEDENİ BİLİNMEYEN KLASİK ATEŞ
Klasik FUO, 1961'de Petersdorf ve Beeson tarafından tanımlanan FUO türünü ifade eder. Modern tıp uygulamalarına uyması için gereken tanımlarında tek değişiklik, günümüzde değerlendirme ve tedavi için tercih edilen mekan haline gelmiş olan ayakta tedavi ortamında araştırma yapmaktır. Klasik FUO'lu hastaların çoğu subakut veya kronik semptomlara sahiptir ve bu nedenle poliklinik olarak güvenle araştırılabilir. Bu gibi 53 hastadan oluşan bir seride, örneğin, teşhisten önceki medyan ateş süresi 40 gündü. FUO'nun etiyolojisine ilişkin yayınların çoğu, daha önce sıralanan ve daha önce tanımlanmış olan diğer üç alt sınıftan ziyade klasik FUO ile ilgilenmiştir. Yıllar geçtikçe tekrarlanan bir tema ortaya çıktı: klasik FUO'ya neden olan sayısız hastalıktan neredeyse hepsi beş kategoriden birine giriyor: enfeksiyonlar, neoplazmalar, bağ dokusu hastalıkları, çeşitli diğer hastalıklar ve tanı konmamış hastalıklar. Bu beş kategorideki bireysel tanıların göreceli sıklıkları, coğrafi bölgeye, hastaların yaşlarına, tıbbi uygulamanın türüne ve diğer faktörlere bağlı olarak değişmektedir.
Daha yeni serilerde, enfeksiyonlar vakaların % 14-58'ini oluşturan en büyük kategoriyi oluşturmuştur. Bununla birlikte, 65 yaşından büyük hastalarda, klasik FUO nedeni olarak ikinci veya üçüncü sırada yer alan enfeksiyonlar daha az yaygın hale gelir. Knockaert ve ortaklarının serisinde enfeksiyon, 65 yaş ve üzeri vakaların sadece % 25'inde FUO'nun nedeniydi; Temporal arterit ve çeşitli bağ dokusu hastalıkları vakaların % 31'ini, tümörler ise % 12'sini oluşturur. Colpan ve meslektaşları tarafından bildirilenlerinde genç erişkinlerin katıldığı anketlerde bildirilenden daha düşük ola vakaların yalnızca % 8'i teşhis edilmedi. Tıbbi konsültasyon öncesi ateşin süresi ne kadar uzun olursa, kesin bir teşhis konulması olasılığı o kadar düşüktür.
Klasik FUO'dan sorumlu enfeksiyonlar arasında, apseler, endokardit, tüberküloz ve komplike idrar yolu enfeksiyonları sürekli olarak en önemlilerindendir. Bunlar bölgeye göre görülme sıklığı değişkenlik gösterme eğilimindedir. Örneğin viseral leishmaniasis, çoğu klasik FUO serisinde bulunmamasına rağmen, 1997'de İspanya'dan bildirilen bir çalışmada vakaların % 8'ini oluşturdu. Klasik FUO'nun farklı popülasyonlardaki nedenlerinin diğer örnekleri arasında Aşkenazi Yahudilerinde Ailevi Akdeniz ateşi; Öncelikle Japonya'da görülen olağandışı bir nekrotizan lenfadenit şekli olan Kikuchi-Fujimoto hastalığı; ve daha önce İrlanda'da tarif edilen kalıtsal bir periyodik ateş sendromu olan, eskiden ailesel Hibernya ateşi olarak adlandırılan TRAPS (tümör nekroz faktörü reseptörüne bağlı periyodik ateş). Çeşitli kategori klasik FUO'nun hem değişken hem de bireysel olarak nadir sebeplerini içerir.
Klasik FUO'dan sorumlu olan bağ dokusu hastalıklarından Still hastalığı, diğer romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus varyantları genç hastalarda baskındır, temporal arterit ve polimiyaljia romatizma sendromları yaşlı hastalarda daha yaygındır.
FUO'nun bir diğer önemli nedeni olan malign neoplazmalar, bazı lenfomalarda olduğu gibi pirojenik sitokinlerin üretilmesi ve salınması yoluyla ateşi doğrudan tetikleyebilir. Ayrıca, dolaylı olarak indüklenmiş veya spontan nekroz geçirerek ve / veya sekonder enfeksiyonlara elverişli koşullar yaratarak ateş üretebilirler. FUO'dan sorumlu malign neoplazmalar arasında hematolojik kanserler, hipernephromlar ve gastrointestinal (esasen kolorektal kanserler) ve merkezi sinir sistemi kanserleri ortak nedenler olarak belgelenmiştir. FUO'lu 80 hastanın son bir serisinde, Ergonul ve arkadaşları 14 (% 18) olguda malign bir neoplazm etiyolojisi tespit etmişlerdir.
Ana tanı kategorilerinin klasik FUO dizisinde temsil edildiği göreceli frekans, hem dizinin yayınlandığı döneme, hem de menşe ülkesine göre değişir. 1900'lerin ortasından bu yana, klasik FUO'nun nedenleri olarak enfeksiyon ve malign neoplazmların tespit edilme sıklığı giderek azalırken, çeşitli nedenlerin ve teşhis edilmeyen koşulların oranı artmıştır. Bununla birlikte, gelişmekte olan ülkelerde, enfeksiyon teşhisi konma sıklığı çok az değişmiştir. Sonuç olarak, bu ülkelerde malign neoplazmalar ve bağ dokusu hastalıkları klasik FUO nedenleri olarak gelişmiş ülkelere göre nispeten daha az önemlidir.
Bebekler ve Çocuklar
Bebeklerde klasik FUO'dan sorumlu hastalıklar büyük çocuklar ve yetişkinlerden farklıdır. Solunum yolu enfeksiyonları, bebeklerde 12 aydan büyük çocuklarda veya yetişkinlerde olduğundan daha sık klasik FUO'ya neden olur. Bebeklerde FUO nedeni olarak göreceli enfeksiyon sıklığı yüksektir, çünkü bağ dokusu hastalıkları ve kanserleri bu yaş grubunda nadirdir. Kawasaki hastalığı, ağırlıklı olarak 5 yaşından küçük çocuklarda görülür. Bağ dokusu hastalıkları nadiren 12 aydan küçük çocuklarda görülürken, Still hastalığı, büyük çocuklarda ve genç erişkinlerde FUO'nun önde gelen bir nedenidir. FUO'lu çocuklarda eklem tutulumu genellikle bağ dokusu hastalığı, endokardit veya lösemi gibi ciddi bir altta yatan bozukluğa işaret eder.
146 pediatrik FUO vakasında, Jacobs ve Schutze sadece 84'ünde (% 57,5) özel bir tanı koymuştur. Bunlardan 64'ünde (% 43,8) enfeksiyon, 11'inde (% 7,5) otoimmün bozukluk, 4'ünde (% 2,7) malign neoplazm, 5'inde (% 3,4) ilaca bağlı ateş, sarkoidoz ve cıva zehirlenmesi gibi çeşitli hastalıklar mevcuttu. Serilerinde en sık rastlanan enfeksiyon hastalıklar Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonu (% 15), osteomiyelit (% 10), bartonelloz (% 5) ve idrar yolu enfeksiyonlarıdır (% 4).
Chow ve Robinson, 1968 ve 2008 yılları arasında yayınlanan çocuk FUO ile ilgili 18 makaleyi analiz etti. Yaşları 18 yaşına kadar olan 1638 çocuktan 832'sinde (% 51) enfeksiyon, 93'ünde (% 6) malign neoplazmalar, 150'sinde (% 9) non enfektif inflamatuar hastalıkların 179'unda (% 11) enflamatuvar barsak hastalığı ve Kawasaki hastalığı gibi çeşitli nedenler vardı ve 384'ünde (% 23) tanı yoktu. Tanı kategorilerinin dağılımı, gelişmekte olan ülkeler arasında benzer olmasına rağmen, idrar yolu enfeksiyonları, bruselloz, tüberküloz ve tifo ateşi gelişmekte olan ülkelerde daha yaygındı. Gelişmiş ülkelerde FUO olgularında en sık görülen enfeksiyonlar idrar yolu enfeksiyonları, osteomiyelit, tüberküloz ve bartonellozu içermektedir.
Her ne kadar tanısal değerlendirmelere rağmen 2 haftadan fazla süren 38.3 ° C'den (100.9 ° F) daha yüksek bir günlük rektal sıcaklık çocuklarda FUO olarak tanımlanmış olsa da, Chow ve Robinson tarafından analiz edilen 18 makalenin 9'u FUO'nun klasik tanımını kullanmıştır.
Yaşlı Kişiler
Klasik FUO'nun 65 yaşından büyük hastalarda en çarpıcı özelliklerinden biri, bağ dokusu hastalıklarının hastalığın nedeni olarak tanımlandığı nispeten yüksek sıklıktır. Gelişmiş ülkelerde bağ dokusu hastalıkları, yaşlılarda klasik FUO'nun önde gelen nedeni olarak enfeksiyonları bile geçmektedir. Bunun başlıca nedeni temporal arterit ve polimiyaljia romatika sendromlarının bu ortamda yaygın olmasıdır. Ne yazık ki, semptomları subakut ve non-spesifik olduğundan bu teşhisler sıklıkla gözden kaçırılır veya ertelenir. Enfeksiyonların FUO nedeni olarak tanımlandığı yaşlı hastalarda karın içi apseler, komplike idrar yolu enfeksiyonları, tüberküloz ve endokardit baskındır. Belirsiz nedenlerden dolayı, yaşlılarda yapay ateş FUO'nun nadir bir nedenidir.
Nispeten az sayıda FUO vakası yaşlı hastalarda tanı konulmaz. Klasik FUO'nun yaşlı bir hastada meydana gelmesi, yaşlılarda göreceli olarak yüksek malignite insidansı nedeniyle, genç hastaya göre belirgin olarak daha kötü bir prognoza sahiptir.
Returned Travelers
Geri dönen yolculardaki ateş, genellikle sıtma ve solunum veya idrar yolu enfeksiyonları gibi yaygın enfeksiyonlardan kaynaklanır. Bununla birlikte, tipik olarak amebik karaciğer apsesi veya dang gibi FUO süresi kısa olan egzotik ateş nedenleri, özellikle tropik ülkelerden dönen uluslararası gezginler arasında zaman zaman teşhis edilir. Returned Travelers arasında karşılaşılan birçok ateşli durumdan sıtma, tifo ateşi ve akut HIV enfeksiyonu, FUO olarak ortaya çıkması en muhtemel olanlardır.
NOZOKOMİAL NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ
Nozokomiyal FUO, adından da anlaşılacağı gibi, hastaların diğer bazı hastalıklarda aktif tıbbi tedavi sırasında ilk ateşi gösterdiği bir durumdur. Bu gibi FUO vakaları beklendiği gibi, sıklıkla cerrahi prosedürler, idrar ve solunum yolu enstrümantasyonu, intravasküler cihazlar, ilaç tedavisi ve immobilizasyon dahil olmak üzere sağlık ortamında karşılaşılan risk faktörleriyle ilişkilendirilir.
Sağlık bakımıyla ilişkili FUO'ya atfedilebilecek önde gelen neden örnekleri arasında ilaç ateşi, postoperatif komplikasyonlar (örn. Gizli apseler), septik tromboflebit, tekrarlayan pulmoner emboliler, miyokardiyal enfarktüs, kanserler, kan transfüzyonu ve Clostridium difficile kolit bulunur.
Ameliyat Sonrası Hastalar
Birkaç rapor, postoperatif ateşlerin kesin nedenini belirlemenin genellikle zor olduğunu vurgulamıştır. Majör jinekolojik ameliyat geçiren 537 ardışık hastadan birinde (% 39) ameliyat sonrası ateş gelişti. Bu hastalara uygulanan 77 kan kültüründen hiçbiri pozitif değildi. 106 (% 10) idrar kültürünün 11'i pozitif, 54'ü (% 9) akciğer grafisinde anormal olmasına rağmen, ateşli hastaların sadece% 8'inde spesifik bir patolojik süreç tespit edildi. Kendrick ve postoperatif ateş meslektaşları tarafından yapılan abdominal veya vajinal operasyon sonrası jinekolojik onkoloji servisine başvuran 292 hastadan oluşan prospektif bir çalışmada, 58 hastada (% 20) postoperatif ateş gelişti. Postoperatif ateş gelişen 37 (% 16) düşük riskli cerrahi hastasından sadece 6'sında (% 3) enfeksiyon teşhisi kondu. Enfeksiyonların çoğu, ameliyat prosedürünün 4 günü içerisinde meydana geldi ve zatürree, vajinal selüliti ve idrar yolu enfeksiyonu içeriyordu. Yazarlar, postoperatif ateşin yaygın olduğunu ve sıklıkla, enfeksiyonun sonucundan ziyade pirojenik sitokinlerin ve interlökinlerin salınmasıyla cerrahi olarak indüklenen doku hasarına yanıtı temsil ettiğini öne sürdüler. Ateş, bazı cerrahi prosedürlerin iyi bilinen bir tezahürü olmasına rağmen, çoğu atak kısa sürelidir ve klasik FUO tanımına uymamaktadır. Postoperatif ateşler genellikle olağandışı ateş nedenleri için kapsamlı tanısal araştırma gerektirmez.
Total eklem artroplastisi uygulanan hastalarda kalıcı postoperatif ateş etiyolojisi ile ilgili başka bir seride, yazarların postoperatif ateşin (ameliyat sonrası 1-5 arası günler)
bu tip majör cerrahi müdahalenin normal bir bileşeni olduğu sonucuna varmasına neden olan birkaç kesin tanı konmuştur.
Yoğun Bakım Ünitesi Hastaları
Ateş, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yaygındır, çoğu zaman YBÜ'ye alındıktan sonra nispeten erken gelişir, bu durumda non enfektif kaynaklı olma eğilimindedir ve olumlu bir prognoz taşır. Uzun süreli ateş, ancak, daha kötü bir prognoz ile ilişkilidir. Genellikle yatar pozisyonlandırma ve endotrakeal, gastrik ve besleme tüplerinin kullanımından kaynaklanan mekanik ventilasyonun bir komplikasyonu olan sağlıkla ilişkili sinüzit yaygındır ve YBÜ hastalarında FUO değerlendirilirken her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Sık sık olmamakla birlikte, YBÜ'ndeki ateşin nedenleri sağlık hizmetleriyle ilişkili ateşlerin genel nedenlerinden (yani apseler, ilaç ateşi, postoperatif komplikasyonlar, septik tromboflebit, tekrarlayan pulmoner emboliler, miyokard infarktüsü, kanserler, kan transfüzyonu ve C. difficile kolit) genel olarak farklı değildir. Akciğer apseleri genellikle radyolojik görüntülemede kolayca tanınır ve bu nedenle olası bir FUO nedeni olmazdı.
İnme Hastaları
Son zamanlarda inme geçiren hastalarda ateş, genellikle üriner kateterizasyona bağlı idrar yolu enfeksiyonu olan bir enfeksiyonun sonucudur. Bununla birlikte, bazı durumlarda, bir enfeksiyon odağı tanımlanamamaktadır; Ateşin ampirik antibiyotik tedavisine cevap vermediği durumlarda, inmenin kendisinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Akut inme nedeniyle hastaneye yatırılan 330 hastanın bir çalışmasında Georgilis ve ortakları, enfeksiyöz olmayan ateşlerin en sık intrakraniyal kitle etkileri ile ilişkili olduğunu ve inme başlangıcından sonra enfeksiyon nedeniyle ateşe göre daha erken olma eğiliminde olduklarını gözlemledi.
NÖTROPENİK NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ
Açıkçası, çeşitli immünosupresyon biçimleri çok çeşitli bulaşıcı komplikasyonlara az ya da çok yatkındır. Bu nedenle, bağışıklık sistemi baskılanmış hastaların belki de herhangi bir hasta grubunda en yüksek FUO insidansına sahip olması şaşırtıcı değildir. Son 116 hematoloji-onkoloji hastasının serisinde, örneğin, Engelhart ve ortakları, 28 hastadaki 33 FUO'yu, 1000 hasta günü boyunca toplam 8,2'lik bir oran için gözlemledi. Bozulmuş bağışıklık tepkileri nedeniyle, ateş dışındaki iltihap belirtileri, aksi takdirde kolayca teşhis edilen enfeksiyonlar atipik klinik özelliklere ve radyolojik anormalliklerin yokluğuna yol açan, bu tür hastalarda önemli derecede yok veya azalmaktadır.
Hücre aracılı immünitesi bozulmuş hastalarda, FUO genellikle Chang ve iş arkadaşları tarafından yapılan nakil alıcılarının son anketinde gösterildiği gibi, piyojenik bakteriyel enfeksiyonlar dışındaki koşullar nedeniyledir. Bu seride, enfeksiyonlar, yoğun soruşturmanın 3 günü boyunca tanı koyulamayan 12 ateş bölümünün 7'sinin nedeni idi; bunlar, atipik deri lezyonları biri olan varisella-zoster virüs enfeksiyonu, beş insan herpesvirüs 6 enfeksiyonu vakası ve Serratia marcescens (pulmoner infiltrasyonun başlangıçta inapparent radyografik olarak olduğu) nedeniyle pnömoni olgusu içeriyordu. Malign neoplazm, ilaca bağlı ateş ve adrenal yetmezlik olmak üzere üç (%25) olgu bulaşıcı olmayan koşullardan kaynaklanıyordu. İki (%17) vakada, ateşin nedeni belirlenemedi.
Nötropeni, özel bir immün yetmezlik sınıfı olarak düşünülebilecek tehlikeli bir durumdur. Sitotoksik terapiden veya kemik iliğini etkileyen çeşitli malignitelerden kaynaklanan nötropeni atakları olan hastaların sayısı, koloni uyarıcı faktörlerle tedavinin artan uygulanması nedeniyle, bu tür hastalarda nötropeni medyan süresi düştüğünde bile artmaktadır.
Nötropenili hastalarda ateş atakları sık görülür. Bu tür bölümlerin çoğu kısa ömürlüdür, çünkü ya tedaviye hızlı bir şekilde yanıt verir ya da hızlı ölümcül enfeksiyonların belirtileridir. Bakteriyemi ve sepsis sık görülen nedenler olduğu için, ampirik geniş spektrumlu antibiyotikler, nötropenik hastalarda ateş gelişirken, kültür sonuçlarını beklemeden derhal uygulanmalıdır. Bununla birlikte, uzun süreli febril nötropeni ataklarının sadece% 35'i geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine cevap verir. Uygulayıcılar sıklıkla, ateşin antibakteriyel tedaviye derhal yanıt vermemesi durumunda fungal enfeksiyonun sorumlu olması gerektiğini varsaymasına rağmen, diğer nedenlerin aynı şekilde tanımlanması muhtemeldir. (genellikle ampirik antimikrobiyal terapinin başlatılmasından sonra >7 gün boyunca kalıcı ateşler olarak tanımlanan negatif bir çalışma ve nötropeni ile >7 gün sürmesi bekleniyor).
TANI
FUO'lu bir hastanın değerlendirilmesi tipik olarak kapsamlı bir öykü, hastanın gerçekten ateşi olduğunu doğrular, ateş paterni göz önünde bulundurulur, tekrarlanan fizik muayeneler, bir dizi laboratuvar araştırması, kilit görüntüleme çalışmaları ve invaziv tanı prosedürleri bulunur.
Hİkaye
Kapsamlı bir tarihin, FUO gibi karmaşık hastalıkların değerlendirilmesinde bir köşe taşı olduğu aksiyomatiktir. Hikaye ilk laboratuvar araştırmalarının seçiminde özellikle önemli olabilir. Son seyahatlere, evcil hayvanlara ve diğer hayvanlara maruz kalmaya, çalışma ortamına ve benzer semptomları gösteren insanlarla yakın temaslara özel dikkat gösterilmelidir. Aile öyküsü, Olası kalıtsal ateş nedenleri için dikkatle incelenmelidir — örneğin, ailesel Akdeniz ateşi. Benzer şekilde, geçmiş tıbbi geçmiş FUO'nun önceki bölümleri ve lenfomanın, romatizmal ateşin veya ateşin kaynağını hesaba katabilecek karın içi rahatsızlıkların, komplikasyonların veya reaktivasyon gibi önceden teşhis edilmiş herhangi bir durum için incelenmelidir. Tekrarlayan FUO vakalarında, nadir görülen bozukluklar tekrarlayan olmayan vakalardan daha yaygındır ve aynı zamanda tanı konulmamış olma olasılığı daha yüksektir. Son olarak, hastanın ilaçlarının tam bir listesi elde edilmelidir, böylece her biri ilaca bağlı ateşin potansiyel bir kaynağı olarak değerlendirilebilir.
Ateş ve Ateş Paterninin Doğrulanması
FUO'lu hastanın değerlendirilmesindeki bir sonraki adım ateşin varlığını doğrulamaktır. Bu adımın önemi açık olmalıdır, ancak genellikle göz ardı edilir. Aslında, Ulusal Ateş Enstitüsüne uzun süreli ateş araştırması için başvuran 347 hastadan oluşan bir seride,% 35'inin ya nihayetinde önemli derecede ateşi olmadığı ya da yapay kökenli ateşi bulunmadığı belirlenmiştir.
Klinisyenler, klinik termometrinin en eski günlerinden bu yana ilişkili ateş düzenlerini analiz ederek belirli hastalıkları teşhis etmeye çalışmışlardır. Bu çabalar, remittent, aralıklı, telaşlı, quotidian, çitli, sürekli, quartan ve sırt sırtı ateşleri gibi tanımlayıcılar da dahil olmak üzere, geniş ve sıklıkla yaylı bir terminolojiye yol açtı. Bu tür terimler, onların tanı yardımcı programını geliştirmek amacıyla genel Kategorilere ateş desenleri kodlamak için kullanılmıştır. Bazı Hodgkin hastalığı vakalarında görülen Pel-Ebstein paterni, bazı yaygın tüberküloz vakalarında tifüs inversusu ve bazen tifo ateşinde görülen nabız-sıcaklık dissociation gibi birkaç tanısal değere sahip olarak konumlandırılmıştır. Ne yazık ki, tertian ve kuartan sıtmanın bilinen periyodikliği haricinde, bu ateş kalıpları herhangi bir hastalığın teşhisi için yeterince hassas ne de spesifik değildir.
Bu nedenle, ateş paternleri nadiren teşhis edilebilse de, zaman zaman yararlı bilgiler sunar ve diğer işaretler, semptomlar ve laboratuvar verileri bağlamında düşünülmelidir. Bir hastalığa özgü terapi (örneğin, şüpheli tüberküloz için ampirik terapi) kurulmasından sonra ateşin çözünürlüğü bazen varsayımsal bir tanıyı desteklemek için iyi kanıtlar sağlar. Pediatrik popülasyonlarda, bir ateşin yüksekliği kabaca bakteriyemi olasılığı ile ilişkilidir. McCarthy ve iş arkadaşları, ateşli hastalıkları olan küçük çocuklarda, bakteriyemi olasılığının 40° C (104° F) veya daha düşük sıcaklıklarda %7, 40.5° C ila 41° C (104.9° F ila 105.8° F) sıcaklıklarda %13'ünde ve 41.1° C (106° F) veya daha yüksek sıcaklıklarda %26'sında olduğunu bildirdi.
Genellikle yüksek ateş ile erişkinlerde bakteriyemi olasılığı arasında benzer bir ilişki olabileceği düşünülmektedir; bu inanç kanıtlanmamıştır. İlişki, çocuklarda bile, çok az ya da hiç ateş yokluğu olan çok sayıda bakteriyemi örneğiyle ilaç kaynaklı ateş, tromboflebit ve tekrarlayan pulmoner emboli gibi ateşin görüldüğü nonbakteremik koşulların bulunduğu klinikler bu durumu en iyi şekilde gösterir.
FİZİK MUAYENE
FUO'NUN araştırılmasında, fizik muayenenin çeşitli yönleri, diğer hastalıkların değerlendirilmesi sırasında genel olarak verilenden daha yakından incelenmelidir. Sıklıkla, FUO'lu hastalarda anahtar fiziksel anormallikler, tekrarlanan muayenelerin değerlendirilmesini gerektirecek kadar incedir. Örnekler, temporal arteritin nodüler veya zayıf pulsatil temporal arterini, dissemine histoplazmoz veya Behçet sendromunun telltale oral ülserlerini, ekstrapulmoner tüberkülozun koroid granülomunu veya epididimal nodülünü, poliarterit nodozasının testis nodülünü ve perirektal apsenin belirsiz rektal flukatasyonunu içerir. FUO'NUN değerlendirilmesinde tek başına fizik muayenenin tanı verimi doğrudan incelenmemiştir. Bununla birlikte, iki pediatrik seride, anormal fiziksel bulguların FUO vakalarının %60'ında tanıya katkıda bulunduğu bildirildi. Bunların yarısında anormallikler sadece tekrarlanan muayenelerden sonra tespit edildi. Lenfadenopati için güçlü bir arama önerilir. FUO'LU bir hastada büyümüş lenf düğümleri tespit edildiğinde, lenf nodu biyopsisi sıklıkla yapılır. Bununla birlikte, lenfomalar hariç, FUO'DA lenf nodu biyopsisinin tanı verimi hayal kırıklığına uğratıcı derecede düşüktür.
Laboratuvar Araştırmaları
Literatür, FUO'YU değerlendirmek için hangi laboratuvar testlerinin yapılması gerektiğini gösteren algoritmalarla doludur. Genel kılavuzlar olarak yararlı olsa da, bu tür algoritmaların kör uygulaması aşırı sayıda testin performansına neden olabilir. Testlerin seçimini ve sırasını yönlendirmek için potansiyel olarak teşhis ipuçları (Pdc'ler) olarak da adlandırılan tarih ve fizik muayeneden toplanan ipuçları kullanılarak seçici olarak uygulanmalıdırlar. FUO hastaları için bir teşhis planı hazırlarken, klinisyen eski nedeninin tipik olmayan bir hastalıktan ziyade atipik tarzda görülen nadir bir hastalık olduğunu söyleyerek eski olanı hatırlamalıdır. FUO'nun değerlendirilmesinde uygun olmayan tanısal testler sadece doğru tanının tanımlanmasını geciktirmekle kalmayabilir, aynı zamanda yanlış tedavi planlarına yol açan yanlış pozitif testlerle sonuçlanabilir. İyi yapılan bir öykü ve fizik muayene, FUO değerlendirmesine odaklanmakta, uygun müdahalenin başlatılmasını hızlandırırken, gereksiz müdahalelerin maliyet ve potansiyel toksisitesini en aza indiren diğer tüm teşhis prosedürlerinden belki de daha önemlidir.
Görüntüleme çalışmaları
Tanı konulmamış ateşi değerlendirmek için bir başka teknik, özellikle FUO, galyum-67 (67Ga) taramasıdır. Enflamasyonu görme yeteneği ilk olarak 1971'de Lavender ve meslektaşları tarafından tanımlandı. Kısa bir süre sonra Hilson ve Maisey, 32'si apse olan FUO'lu 67 hastanın 50'sinde 67Ga taraması sonucu olumlu sonuçlar bildirmiştir. 67Ga taraması bir zamanlar kronik enfeksiyonların ve lenfomaların görselleştirilmesinde özellikle etkili olduğu düşünülüyordu, ancak FUO için bu eski test büyük ölçüde BT ve MRG tarafından yerinden edildi.
Pozitronemittin glikoz analogu 18F-florodeoksiglikoz kullanılarak yapılan pozitron emisyon tomografisi FUO hastalarının çalışmasında genellikle yardımcı olmamıştır, ancak bunun aksine raporlar vardır. Meller ve meslektaşları, iki tanı modalitesinin prospektif bir karşılaştırmasında, Ga sintigrafisi için sırasıyla %67 ve %78 ile karşılaştırıldığında, ateşin odağını tespit etmede FDG-PET için %81 hassasiyet ve %86 özgüllük bildirdi. Dong ve arkadaşları tarafından bildirilen bir meta-analizde, FDG-PET / BT, FUO'lu hastalarda tanı koymak için% 98.2'lik bir toplam duyarlılık ve% 85.9'luk bir özgüllük sergilemiştir. Başlıca tanı kategorilerinden, bildirilen duyarlılıklar malign neoplazmalar için% 86.7, bulaşıcı hastalıklar için% 81.5 ve bulaşıcı olmayan enflamatuar durumlar için% 76.3 idi. Yazarlar, fuo için bir etiyoloji tanısında geleneksel tanı yöntemleri başarısız olduğunda FDG-PET/BT'nin dikkate alınması gerektiği sonucuna vardı. Bu teknolojinin en yararlı olabileceği tanı konuları arasında lokalize apseler, osteomiyelit, sinüzit, sarkoidoz, vaskülit, yetişkin başlangıçlı Still hastalığı, Crohn hastalığı ve subakut tiroidit sayılabilir.
İnvaziv Tanı Yöntemleri
Eksizyonel biyopsi, iğne biyopsisi veya laparotomi ile elde edilen dokuların histopatolojik muayenesi bazı durumlarda kesin bir teşhis sağlayabilir; ancak çoğu yayınlanmış FUO hastasında biyopsi, son cevabı yarıdan daha az verdi. FUO'LU hastaların çoğunluğu, tanı verimi sadece adil olsa da, son bir teşhis koymak için gerekli olan iki veya üç, bazen de daha fazla ayrı biyopsi ile en az bir prosedüre tabi tutulur. Operatif ve BT destekli biyopsilerin tanısal verimi, eski stil başucu biyopsi prosedürlerinden daha yüksektir. Bu nedenle, görüntüleme çalışmalarından elde edilen bilgileri yerelleştirerek yönlendirilmedikçe, başucu biyopsileri bugün nadiren yapılmalıdır. Kör biyopsilere karşı yapılan enjeksiyonun önemli bir istisnası, lokalizasyon belirtileri olmasa bile, 50-100 mm / saatten daha fazla eritrosit sedimantasyon oranı olan yaşlı bir FUO hastasında biyopsiyi hak edebilen temporal arter ile ilgilidir. Bir zamanlar FUO'nun çalışmasında önemli bir prosedür olan eksploratuvar laparotomi, lokalize abdominal fiziksel işaretler veya görüntüleme bulguları veya her ikisi de mevcut değilse, bugün nadiren yapılmaktadır. Laparoskopik karaciğer biyopsisini içeren laparoskopi, laparotomi ihtiyacını daha da ortadan kaldırmaya yardımcı oldu. Kör karaciğer biyopsisi, laboratuar testleri veya görüntüleme ile tespit edilen bilinen karaciğer anormallikleri olan hastalarda bile, laparoskopik karaciğer biyopsisinden daha az kesindir.
TEDAVİ
Terapatik Çalışmalar
Geçmişte, kortikosteroidler, aspirin veya antimikrobiyal maddeler gibi anti-enflamatuar maddeler ile ampirik tedavi genellikle açıklanamayan FUO'lu hastalarda dolaylı bir tanısal test sağlama niyeti ile verilmişti. Nadir durumlarda, bu amaç için antineoplastik ilaçlar bile kullanılmıştır. Bugün bu denemeler nadiren belirtilmektedir. Bununla birlikte, dikkatlice seçilmiş vakalarda, sınırlı aktivite spektrumuna sahip maddeler (örn., Antimikobakteriyel ilaçlar) kullanan terapötik denemeler, diğer tüm yöntemler başarısız olduğunda, varsayımsal bir teşhisi güçlendirmek için kabul edilebilir bir araç olmaya devam eder.
Ampirik terapötik denemelerin sınırlamaları ve riskleri açıktır. Altta yatan hastalıklar, etkisiz terapi sırasında kendiliğinden ortaya çıkabilir ve yanlış bir başarı izlenimi verir. Ayrıca, ampirik tedavi nadiren spesifiktir. Örneğin, rifampinin tüberküloz için ampirik terapötik rejimlere dahil edilmesi muhtemeldir, ancak Mikobakterium tuberculosis dışındaki çok sayıda bakteriyel türe karşı son derece aktiftir. Tersine, başka nedenlerle verilen florokinolonlar tüberküloz veya Q ateşi üzerinde yararlı bir etkiye sahip olabilir. Benzer şekilde, malign neoplazmaların neden olduğu ateşin, enfeksiyöz kökenli ateşlere kıyasla, naproksen gibi steroid olmayan anti-enflamatuar maddelere daha iyi yanıt verdiği rapor edilmiştir, fakat naproksenin etkisi spesifik değildir; Naproksen denilen testin kötü huylu FUO nedenlerinden kötü huylu olma özelliğini ayırt etme kabiliyeti yetersiz kalmıştır. Bu nedenlerden dolayı, terapötik çalışmalar, ateşi azaltmada başarılı olsa bile, doğru tanıyı ve dolayısıyla FUO'NUN uygun tedavisini geciktirebilir. Bu nedenle, ampirik terapötik denemeler, diğer tüm yaklaşımların başarısız olduğu veya bu kadar ciddi derecede hasta olduğu, tedavinin bir başka gözlem süresi veya her ikisi için de engellenemeyeceği çok az hasta için ayrılmalıdır. Uygulamada, bu, en sık, şüpheli tüberküloz durumunda görülür.
YÖNETİM
Geleneksel klasik FUO vakaları yoğun bakım ünitesi hastalarında karşılaşılan karmaşık ve çok faktörlü FUO vakalarından çok daha az yaygındır. Uzun süreli ateşli atakların ayırıcı tanısı, son zamanlarda ateşe neden olabilen hastalık olması nedeniyle enfeksiyon nedenlerin ötesine geçmiştir. Çok az resmi kılavuz olduğundan, FUO yönetimine ilişkin kararlar, giderek daha belirsiz veya sonuçsuz tanısal test sonuçlarıyla karşılaştıkları için enfeksiyon hastalıkları doktorlarını kesinlikle daha karmaşık hale gelmiştir.
Klasik FUO yönetiminde temel bir prensip, ateşin nedeni belirleninceye kadar mümkün olduğunca tedavinin kesilmesi ve böylece tedavinin belirli bir tanıya göre uyarlanabilmesidir. Bu yaklaşım, spesifik olmayan tedavinin FUO'yu nadiren tedavi ettiği ve spesifik bir tanıya ulaşmayı geciktirme potansiyeline sahip olduğu sık sık tekrarlanan gözlemlere dayanmaktadır. Bununla birlikte, bu ideal klinik uygulamada sıklıkla göz ardı edilmektedir, çünkü FUO'nun teşhisine giden yol, tanımı gereği, genellikle uzun ve sinir bozucudur. Sonuç olarak, klinisyenler, kullanılan ajanların tanının bağlı olduğu belirtileri ve semptomları gizleyebilmesine rağmen, semptomları ampirik olarak tedavi etmek zorunda kalabilirler. Önemli bir istisna, kortikosteroidlerle ampirik tedavinin, körlük veya inme gibi vasküler komplikasyonları önlemek için şüpheli temporal arteritli hastalarda uygun olabilmesidir.
Birçok akut ateşli hastalığa en uygun maliyetli yaklaşımın, pahalı tanı egzersizlerine başlamadan önce ampirik antimikrobiyal tedaviyi denemek olduğunu deneyimle öğrenen birinci basamak hekimleri, bu yaklaşımın FUO hastalarında başarılı olma ihtimalinin daha düşük olduğunu kabul etmelidir.
Ateşli nötropenik hastalarda, tedavi prensipleri tamamen farklıdır. Bu ateşlerden sorumlu olan ciddi bakteriyel enfeksiyonların nispeten yüksek prevalansı nedeniyle, ateşli nötropenik hastalar, uygun kültürler için örnekler alındıktan hemen sonra genellikle geniş spektrumlu antipseudomonal antimikrobiyal tedavi almalıdır.
PROGNOZ
FUO'nun prognozu, ateşin nedeni ve altta yatan hastalığın veya hastalıkların doğası ile belirlenir. Tanı koymak için gereken zaman daha az önemlidir. Yaşlı hastalar ve malign neoplazmaları olanlar en kötü prognoza sahiptir. Tanı gecikmesi, karın içi enfeksiyonları, milier tüberkülozu, yayılmış mantar enfeksiyonlarını ve tekrarlayan pulmoner embolileri olumsuz yönde prognozu etkiler.
FUO'nun kapsamlı değerlendirmeden sonra tanı konamadığı hastalar, karakteristik olarak ateşlerinin sekelsiz olarak 4 veya daha fazla haftada düzelmesi ile genel olarak olumlu bir sonuca sahiptir. Tanısı konmamış FUO için uzun süreli gözlenen 61 hastanın bir çalışmasında, Knockaert ve ortakları spesifik etiyolojilerin belirlenmesinde büyük ölçüde başarısız olmuştur. Çoğu vaka sonunda kendiliğinden düzeldi, genellikle kortikosteroid tedavisine duyulan ihtiyacı ortadan kaldırıyor. Bununla birlikte, bazı hastalar semptomatik rahatlama için steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar gerektirmiştir. Bu seride, tanı konmamış FUO için 5 yıllık ölüm oranı sadece% 3.2 idi.
Yorumlar
Yorum Gönder