Aspirasyon pnömonisi en iyi şekilde ayrı bir varlık olarak değil, toplum ve hastanede edinilen pnömonileri de içeren bir sürekliliğin bir parçası olarak kabul edilir. Aspirasyon pnömonisinin toplum kökenli pnömoni vakalarının% 5-15'ini oluşturduğu tahmin edilmektedir, ancak hastane kökenli pnömoni için rakamlar mevcut değildir. Aspirasyon pnömonisi için sağlam tanı kriterleri yoktur ve sonuç olarak, bu hastalığın çalışmaları heterojen hasta popülasyonlarını içerir.
Az miktarda orofarengeal sekresyonun aspirasyonu, sağlıklı kişilerde uyku sırasında normaldir, ancak mikroaspirasyon da çoğu pnömoninin en önemli patogenetik mekanizmasıdır. Kolonize orofaringeal veya üst gastrointestinal içeriklerin büyük hacimli aspirasyonu (makroaspirasyon), aspirasyon pnömonisinin olmazsa olmazıdır. Hasta sunumunu ve hastalık yönetimini etkileyen değişkenler arasında bakteri virülansı, tekrarlanan olaylar riski ve edinme bölgesi (bakım evi, hastane veya topluluk) bulunur. Bu spektruma göre, aspirasyon pnömonisi olduğu etiketlenen hastalar, genellikle makroaspirasyon ve karakteristik anatomik pulmoner yerleşimlerin tutulumu için risk faktörleri olan bir klinik fenotipi temsil eder. Aspirasyon sendromları, çeşitli klinik sunumlarla sonuçlanan solunum yolları veya pulmoner parankimi içerebilir.
Bu derleme, akciğer parankimini etkileyen özellikle aspirasyon pnömonisine ve kimyasal pnömoniye odaklanmaktadır. Kan veya yabancı cisim gibi bulaşıcı olmayan malzemelerin aspirasyonu da önemlidir. Aspirasyon pnömonisi spesifik mikroorganizmaların neden olduğu bir enfeksiyondur, kimyasal pnömoni ise irritatif gastrik içeriğe karşı enflamatuar bir reaksiyondur. Bakteriler ve akciğer arasındaki etkileşimi anlamamızı geliştirdik. Bu gelişmeyi, mikrobiyoloji ve aspirasyon pnömonisinin patogenezi ile ilgili değişen kavramları ile birlikte incelemekteyiz. Ayrıca aspirasyon pnömonisi ve kimyasal pnömonitin klinik özelliklerini, tanısını, tedavisini ve önlenmesinin yanı sıra risk faktörlerini de incelemekteyiz.
Aspirasyon Pnömonisinin Mikrobiyolojik ve Patogenetik Kavramlarını Değiştirme
İnsanlarda normal alt hava yolu mikrobiyotasındaki anlayışımız, hedeflenmiş polimeraz-zincir reaksiyonu çalışmaları, bakteriyel 16S ribozomal RNA genlerinin sekanslanması ve metagenomiklerin kullanımı ile gelişti. Akut inmeli hastalarda son zamanlarda oral mikrobiyota çalışmasında, 29'u daha önce bildirilmemiş 103 farklı bakteriyel filotip tanımlanmıştır. Bu yeni mikropların patojen olup olmadığı belirsizdir.
İnsan Mikrobiyom Projesi, bağırsak mikroorganizmalarının, mukozal bağışıklık geliştirilmesinde ve sağlık ile hastalık arasındaki etkileşimin rolünü tanımlamaya yardımcı olmuştur. Akciğer mikrobiyomu çalışmaları, aspirasyon ve soluma yoluyla akciğer sterilite ve akciğerlere bakteri erişimine dair varsayımlarımıza meydan okudu. Spesifik olarak, genomik yöntemler, akciğerdeki bakterilerin kompleks bir taksonomik manzarasını tanımlamış ve çeşitli mikrobiyota topluluklarının varlığını ortaya koymuştur. Mikrobiyomun sağlık ve hastalıkta ve ayrıca zatürre patogenezindeki rolünü hala öğreniyoruz. Sağlıklı durumda, solunum yollarının ve alveollerin bağışıklık tonu, hem sağlıklı insanlarda hem de deneysel hayvan modellerinde yakın zamanda bildirilen bir gözlem olan akciğer mikrobiyosunu oluşturan bakteriler tarafından kalibre edilmiş görünmektedir. Virülans kavramları da değişti; virülans, “bir mikroorganizmanın bir konakçıya zarar vermesine nispi kapasitesi” olarak tanımlanır. Enfeksiyon, sadece bakteriyel replikasyon veya bakteriyel gen ürünlerinin sonucu değildir; Aynı zamanda konakçı tepkisi, ortaya çıkan iltihaplanma ve doku hasarının bir sonucudur.
Akciğer mikrobiyomunun pnömonideki muhtemel rolünü açıklamak için önerilen modeller, adapte edilmiş akciğer biyocoğrafya ada modelini, çevresel gradyanların akciğer mikrobiyota üzerindeki etkileri ve son olarak, akciğer mikrobik ekosisteminin kompleks adaptif sisteminde ortaya çıkan bir fenomen olarak pnömoniyi içerir. Akciğer mikrobiyomunun stabilitesi muhtemelen bir göç dengesi ve bakterilerin yok edilmesi ve geri besleme döngüleri ile sağlanır. Göç, esasen mikroaspirasyon yoluyla orofarenksten akciğere bakteriyel hareketi içerir ve eliminasyon esas olarak siliyer temizleme ve öksürük yoluyla gerçekleşir. Negatif ve pozitif geri besleme döngüleri, bakteri üremesi için olduğu gibi, sırasıyla sinyalleri bastırabilir veya büyütebilir. Bir enflamatuar olay, epitel ve endotel hasarına neden olabilir, iltihaplanmayı teşvik edebilen, bakteri homeostazisini bozabilecek ve enfeksiyona duyarlılığı artırabilen bir pozitif geri besleme döngüsü oluşturabilir. Kompleks uyarlamalı sistem modeli, akut bakteriyel pnömoninin, bir pozitif geri besleme döngüsü ile büyümeyi teşvik eden bir sinyalin arttırılmasından kaynaklandığını gösterir. Bu, farklı bir mikrobiyal karışımdan tek bir türün (örneğin, Streptococcus pneumoniae veya Pseudomonas aeruginosa) baskınlığa hızla kaymasına neden olabilir. Nörotransmiterler, sitokinler ve glukokortikoidler gibi hormonlar dahil olmak üzere insanlarda çeşitli sinyal moleküllerinin, S. pneumoniae ve bazı gram-negatif çubukların büyümesini arttırdığı in vitro olarak gösterilmiştir.
Hava yolu mikrobiyomunu aspirasyon zatürree ile birleştiren bir hipotez, hastalığın akciğer mikrobiyosunda (dysbiosis) değişime yol açabileceği, bunun sonucunda da pulmoner savunmaları engelleyebilir veya bozabilir. Özellikle, bilinç kaybı veya öksürük refleksi gibi bozulmuş bakteriyel eliminasyon risk faktörleri olan bir hastada bir makroaspirasyon olayı, daha sonra, bakteriyel homeostaziyi daha da bozabilecek ve pozitif bir geri bildirimde artışı tetikleyerek, göçmenlerin ortadan kaldırılması dengesini ortadan kaldırabilir.
Bakteriler, diş eti, diş plağı ve dil gibi insan ağız boşluğunda çeşitli bölgeleri kolonize edebilir. Normal konakta görülmeyen gram negatif türler de dahil olmak üzere patojenik bakteri yaşlılarda olduğu gibi, huzurevindeki veya hastanelerdeki ve nazogastrik tüpleri olan hastalarda da ortaya çıkabilir. Hücre yüzeyi fibronektininin bölünmesi, altta yatan hava yolu epitel hücrelerinde gram-negatif çubuklar için reseptörleri açığa çıkarır ve akut hastalık gibi konukçu faktörler ile bakım bölgesi ile daha yakından ilişkilidir.
1970'lerde, aspirasyon pnömonisinde baskın olan patojenler aeroblu ya da aerobsuz anaeroblardı. Daha yakın zamanlarda, genellikle toplum ve hastane kaynaklı pnömonilerle ilişkili olan bakterilere bir değişim olmuştur ve anaeroblar daha az sıklıkta geri kazanılmaktadır. Yoğun bakım ünitesindeki hastalarda yapılan aspirasyon pnömonisi ile ilgili bir çalışma, toplum kökenli olgularda ana izolatların S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ve Enterobacteriaceae olduğunu, oysa . hastane kaynaklı vakalarda anaeroblar olmadan P. aeruginosa dahil olmak üzere gram-negatif basillerin bulunduğunu göstermiştir. Başka bir çalışmada, ventilatör ilişkili pnömoni ve aspirasyon pnömonisi olan hastalarda anaerobik bakteri görülme sıklığı değerlendirildi. Ventilatör ilişkili pnömonili 63 hastada ve aspirasyon pnömonili 12 hastada bakteriyel pnömoni tanısı kondu. Aspirasyon pnömonisi olan hastalar arasında, enterik gram negatif organizmalar gastrointestinal bozukluğu olan hastalarda izole edilirken, S. pneumoniae ve H. influenzae toplum kökenli aspirasyon olayları olanlarda baskındır. Sadece bir anaerobik organizma bulundu ve yazarlar hem vantilatörle ilişkili pnömonide hem de aspirasyon pnömonisinde anaerobik kapsama ihtiyacını sorguladılar.
Yaşlıların çalışmaları anaeroblardan uzaktaki eğilimi göstermeye devam ediyor. Ağır aspirasyon pnömonisi olan 95 yaşlı hastayı içeren bir çalışmada 67 patojen bildirildi. Gram negatif enterik bakteriler patojenlerin% 49'unu,% 16'sının anaeroblarını ve% 12'sinin S. aureus'unu oluşturdu. % 55 anaerobik izolat ile birlikte aerobik gram negatif bakteri bulundu. Aspirasyon pnömonisi ile yatan 62 yaşlı hastayı içeren bir başka çalışma, tanımlanmış 111 bakterinin, gram-negatif basil ve anaerobların her birinin bakterilerin% 19.8'ini oluşturduğunu ve ölen hastaların% 66.7'sinde anaerob ve aerobların bulunduğunu göstermiştir. Patojenlerin neden değiştiği açık değildir, ancak hastaların demografik özelliklerinde ve bugün geçmişte olduğundan daha erken örneklemede bir değişiklik nedeniyle olabilir. Önceki çalışmalarda sıklıkla hastalığın ardından kültürler toplanır, sıklıkla ampiyem veya akciğer apsesi gelişmesinden sonra olurdu. Bu tartışma, aspirasyon pnömonisinden farklı olarak, solunum yollarının ve pulmoner parankimin asidik mide içeriğine veya safra asitlerine enfeksiyöz olmayan, enflamatuar bir cevabı olan kimyasal pnömoni için geçerli değildir.
RİSK FAKTÖRLERİ
Aspirasyon, oral veya gastrik içeriğin veya her ikisinin de, özellikle etkisiz bir öksürük refleksine sahip olan hastalarda, akciğere girmesine izin veren, bozulmuş yutmanın bir sonucudur. Büyük hacimli aspirasyon, disfaji baş, boyun ve özofagus kanseri; özofagus darlığı ve hareketlilik bozuklukları; kronik obstrüktif akciğer hastalığı; ve nöbetler ile meydana gelir. Pnömonili yaşlı hastaları ve sağlıklı yaşlı kontrolü içeren bir vaka kontrol çalışmasında, orofarengeal disfaji pnömoni riskini arttırdı ve pnömonisi olan hastaların yaklaşık% 92'sinde mevcuttu. Videofloroskopik değerlendirme sonuçları, karşılaştırıldığında pnömoni hastalarının % 16.7'sinin, kontrol grubunda % 80'i güvenli bir şekilde yutma olduğu göstermiştir. Ekstübe edilmiş solunum yetmezliği olan sağ kalanlarda, hastaların en az% 20'sinde disfaji ve aspirasyon tanımlanır. Yutma disfonksiyonunun sıklığı zamanla azalır, ancak ekstübasyon sırasında yutma disfonksiyonu olan hastaların% 35'inde taburcu olma durumunda bu sorunu yaşamaya devam eder.
Ek riskler arasında dejeneratif nörolojik hastalıklar (multipl skleroz, parkinsonizm ve demans) ve özellikle öksürük temizliğini de azaltabilecek inme ve intraserebral kanama sonucu oluşan bozulmuş bilinç durumu vardır. İnme ile ilişkili pnömoni sıklığı, nörolojik hastalığın ciddiyeti ve bununla ilişkili bağışıklık bozukluğu ile ilişkilidir ve yoğun bakım gerektiren hastalar arasında inme ünitesine başvuranlardan daha yüksek oranlarla ilişkilidir. Bozulmuş bilince ayrıca aşırı dozda uyuşturucu ve narkotik ajanlar, genel anestezik ajanlar, bazı antidepresan ajanlar ve alkol de dahil olmak üzere ilaçlarda neden olabilir. Diğer risk faktörleri için düzenleme yapıldıktan sonra, antipsikotik ilaçlar, 146.552 hastanede yatan hastayı içeren bir çalışmada aspirasyon pnömonisi riskini 1.5 kat artırmıştır. Enteral beslenme, özellikle gastrik dismotilite, zayıf öksürük ve değişmiş zihinsel durumla ilişkili olduğunda yüksek hacimli aspirasyona neden olabilir. Toplam 5000'den fazla hastada inme sonrası enteral beslemenin üç çalışmasında, erken tüp besleme, beslenmeme ile karşılaştırıldığında sağkalımı iyileştirdi ve inme sonrası ilk 2 ila 3 hafta içinde, nazogastrik tüp besleme, perkütan enteral tüp besleme ile karşılaştırıldığında gelişmiş hayatta kalma ve fonksiyonel sonuçlarla ilişkilendirildi. Enteral besleme tüpleri şu anda demanslı hastalar için önerilmez.
Birden fazla risk taşıyan hastalar, aspirasyon zatürree, ölüm ve diğer olumsuz sonuç oranlarında artışa sahiptir. Kırılgan yaşlı hastaları içeren çalışmaların bir meta-analizi, disfajinin aspirasyon pnömonisi için oran oranını 9.4 oranında arttırdığını, ancak serebrovasküler hastalığın mevcut olduğu zaman, oran oranının 12.9'a yükseldiğini gösterdi. Toplum kökenli pnömonili 1348 hastayı içeren bir çalışmada, hastaların% 13.8'i aspirasyon riski olarak kabul edildi ve bu alt grup grubunda çalışma popülasyonunun geri kalanı ile karşılaştırıldığında 1 yıllık mortalite daha yüksek ve tekrarlayan pnömoni ve yeniden yatış riski daha yüksek bulundu. Benzer şekilde, toplum kökenli pnömonili 322 hastayı içeren bir çalışma, aspirasyon pnömonisi için önemli risk faktörlerini demans, düşük performans durumu ve uyku hapı kullanımı olarak tanımlamıştır. İki veya daha fazla risk faktörü olanlarda rekürren pnömoni insidansı artmış, 30 günlük ve 6 aylık mortalite artmış, oranlar risk faktörü sayısına paralel olarak artmıştır. Makroaspirasyon için farklı risk faktörleri ile aspirasyon pnömonisinin sıklığı ve sonucu arasındaki ilişki, aspirasyon pnömonisi ile geleneksel toplum tarafından edinilmiş pnömoni arasındaki farkın altını çiziyor: geleneksel toplum tarafından edinilmiş pnömoniye sahip hastaların aspirasyon riskinde ilişkili bir artış yoktur.
Aspirasyon pnömonisi için önemli bir klinik bağlam kalp durmasıdır. Kalp durması olan 641 hastayı içeren bir çalışmada, olaydan sonraki 3 gün içinde pnömoni hastaların% 65'inde gelişmiştir. Varsayılan mekanizma, resüsitasyon sırasında (mide havalandırması ve resüsitasyon prosedürü ile desteklenir) mide içeriğinin aspirasyonu ve torba-kapak-ventilasyon ve entübasyon sırasında oral salgıların solunmasıdır. Kalp durduktan sonra terapötik hipotermi 33 ° C olarak kullanıldığında, erken başlangıçlı pnömoni için 1,9 oranında artmıştır. Bununla birlikte, 36 ° C'lik bir hedef sıcaklık daha düşük bir zatürree riski ile ilişkilendirilebilir. Bazı çalışmalar, erken başlayan pnömoni insidansının, kalp durması sırasında sistemik antibiyotik alan hastalarda azaldığını göstermiştir. Komatoz hastalarını içeren iki müdahale çalışması, acil entübasyondan 24 saat sonra profilaktik antibiyotiklerin uygulanmasının bir yararı olduğunu gösterdi.
Klinik özellikler
Makroaspirasyon, aspirasyon pnömonisi ve kimyasal pnömonitin temel bir özelliği olmasına rağmen, birçok epizod tanıksızdır; Bu nedenle, maruz kalmanın büyüklüğü genellikle bilinmemektedir. Klinik özellikler semptom yokluğundan solunum yetmezliği olan ciddi rahatsızlığa kadar uzanır ve klinik sonuçlar akut, subakut veya yavaş ve ilerleyici olarak gelişebilir. Akciğere aspirasyon hava yolunu (bronkospazm, astım ve kronik öksürüğe neden olabilir) veya akciğer parankimini etkileyebilir. Bu tartışma, kimyasal pnömonit, mülayim materyalinin aspirasyonu (kan veya tüp besleme içeriği) veya bakteriyel pnömoni ile sonuçlanan aspirasyon şeklinde olabilen akciğer parankimine aspirasyon üzerine odaklanır.
Aspirasyon pnömonisi genellikle akuttur, semptomlar sentinel bir olaydan birkaç saat sonra birkaç gün içinde gelişir, ancak anaerobik aspirasyon daha az virülan bakteri nedeniyle subakut olabilir ve klinik özelliklerin diğer bakteriyel pnömonilerden ayırt edilmesi zordur. 80 yaşından büyük olan pnömonili hastaları içeren bir çalışmada, aspirasyonu olanların, aspirasyonu olmayan hastalardan daha yüksek mortalite, daha yüksek serum sodyum seviyeleri ve daha kötü böbrek fonksiyonları vardı.
Pnömoni ve Floroskopik olarak belgelenmiş disfaji olan 53 hastadan oluşan bir grupta, lober pnömoniden daha fazla bronkopnömoni vardı ve %92'si posterior infiltratlara sahipti. Performansı kötü olan hastaların çoğunda diffüz ve fokal infiltratlar yoktu. Aspirasyon pnömonisi, toplumda edinilen diğer pnömoni türlerine göre daha yüksek mortalite ile ilişkilidir (% 29.4'e karşı% 11.6), bu durumun varlığını doğru şekilde yönetmeyen hastaneler için etkileri olabilecek bir bulgudur. 4200'den fazla hastanedeki 1 milyondan fazla hastanın araştırmasında aspirasyon, pnömoni bölümlerinin %4 ila 26'sında belgelenmiştir. Aspirasyon pnömonisi olan hastalar arasında beklenen mortalite, diğer pnömoni biçimleri için olduğundan daha yüksektir ve risk ayarlı mortalite (şimdi bir kalite metriği olarak kullanılır), düşük aspirasyon sıklığını bildiren hastanelere göre yüksek bir aspirasyon sıklığına sahip hastaneler için daha düşüktür.
Mide içeriğinin makroaspirasyonu kimyasal pnömoniye neden olabilir, ancak sadece büyük hacimli, düşük pH (genellikle <2.5) aspirasyona neden olabilir. Hayvan modellerinde, kimyasal pnömonit sadece 1 pH ile en az 120 ml mide içeriğine maruz kaldıktan sonra gelişir. Mendelson tarafından 1946'da obstetrik anestezinin bir sonucu olarak tanımlanan kimyasal pnömoni, modern anestezi yöntemlerinde (3216 işlem başına 1 vaka), acil cerrahi sırasında daha yüksek riskli ve elektif işlemlerle daha düşük risklidir. Anestezi sırasında aspirasyonu olan hastaların% 64'ünde, klinik veya radyografik anormallikler gelişmez. Asit aspirasyonundan kaynaklanan akciğer hasarı, kemokinler (örneğin, interlökin-8), proinflamatuar sitokinler (örneğin, tümör nekroz faktörü) ve nötrofil alımını içeren enflamatuar mediatörlerin salınmasından kaynaklanmaktadır.
Kimyasal pnömonit, ani bir dispne, hipoksemi, taşikardi ve muayenede difüz wheezing veya çıtırtı ile karakterizedir. Göğüs radyografisi genellikle anormaldir ve diğer risk faktörleri (şok, travma veya pankreatit) de mevcutsa sıklık artsa da, akut solunum sıkıntısı sendromunun(ARDS) karakteristiği olan bir desen, solunum aspirasyonu olan hastaların %16.5'ine kadar gelişir. (Şekil 2B). Düşük pH aspiratları genellikle sterildir ve süperenfeksiyon daha sonra gelişebilir, ancak bakteriyel enfeksiyon başlangıçta olağan değildir.
Çoğu durumda, ne kimyasal pnömonit, ne de aspirasyon pnömonisi, tüp ile beslenme veya aspire edilen kanla gerçekleşmez, çünkü aspirat pH'ı genellikle yüksek ve bakteriler tarafından kontamine değildir. Asit baskılayıcı tedavi, gram negatif bakteriler tarafından gastrik büyümeyle ilişkili toplum veya hastane kaynaklı pnömoni riskinin artmasıyla ilişkili olsa da, gastrik pH'nin nötralizasyonu, kimyasal pnömoni riskini azaltabilir. Gastrointestinal endoskopi yapılan 255 hastayı içeren prospektif bir kohort çalışmasında proton pompası inhibitörleri veya histamin H2 blokerlerinin kullanımı, pH değeri <2.5 olan gastrik içerik riskinde önemli bir azalma ile ilişkilendirildi.
Yumuşak malzemesinin aspire edilen hacmi büyükse asfiksi ortaya çıkabilir, ancak hacim küçükse birkaç klinik bulgu olabilir. Göğüs radyografisi, aspire edilen materyal emme veya öksürük ile temizlenene kadar başlangıçta anormal olabilir. Tanıksız aspirasyon durumlarında, kimyasal pnömonit, aspirasyon zatürree ve yumuşak madde aspirasyonunu ayırt etmek zor olabilir. Aspire edilmiş bir katı yabancı cisim hava yolunu engelleyebilir ve postobstrüksiyon pnömonisine yol açabilir ve bakteriyel pnömoniden farkı daha da zorlaştırabilir. 65 yaşından büyük yabancı cisim aspirasyonu olan bir dizi hastada, olay hastaların sadece %29'unda tanındı ve 1-3 aylık bir teşhis gecikmesine neden oldu. Hastaların %65'inde sağ akciğerde göğüs radyografik bulguları vardı ve gıda materyali bölümlerin %80'inden fazlasını oluşturuyordu.
TANI
Aspirasyon pnömonisi tanısı karakteristik klinik öyküye (tanık makroaspirasyon), risk faktörlerine ve göğüs radyografisindeki uyumlu bulgulara dayanır. Bu radyografik bulgular, yer çekimine bağlı akciğer segmentlerinde infiltrasyonları içerir. (eğer olay sırasında sırtüstü pozisyonda ise, üst alt lob veya arka üst lob bölümlerinde veya hasta olay sırasında dik dururken alt lobun bazal bölümlerinde) (Şekil 2C ve 2D). Bununla birlikte, aspirasyon pnömonisi sırasında erken dönemde akciğer grafisi negatif olabilir. Pnömonili 208 hastayı içeren bir çalışmada (% 60'ından fazlası aspirasyon vardı), pnömoninin bilgisayarlı tomografi ile teyit edildiği hastaların % 28'inde akciğer grafisi negatif idi. Aspirasyon pnömonisi ile karışabilecek hastalıklardan biri negatif basınçlı pulmoner ödemdir. İki taraflı ve genel olarak simetrik akciğer infiltratlarının eşlik ettiği ve genel anestezi, boğulma veya boğulma sonrası kapalı bir solunum yoluna soluklanmanın sonucu olan bu tanıyı, aspirasyonla eşlik edebilecek tüm koşullara bağlı olarak düşünmek önemlidir. Genel anesteziden boğulma veya suda boğulmadan sonra kapalı bir hava yoluna solunmanın bir sonucu olarak iki taraflı ve genel olarak simetrik akciğerlere sızan aspirasyona neden olabilecek tüm koşulları göz önünde bulundurmak önemlidir.
Tanı genellikle klinik olmasına rağmen, bazı çalışmalar bakterileri enfeksiyöz olmayan (kimyasal ve yumuşak aspirasyon) pnömoniden ayırmak için kantitatif akciğer-lavaj kültürlerini kullanmıştır. Aspirasyondan sonra bakteriyel enfeksiyonu tahmin etmek için çeşitli araştırmalar biyomarkerler ve biyokimyasal ölçümler incenledi. Aspirasyon risk faktörleri olan 65 entübasyonlu hastayı ve yeni bir akciğer infiltratını içeren bir çalışma, serum prokalsitonin seviyeleri ile kantitatif bronkoalveoler-lavaj kültürlerini ilişkilendirdi. Prokalsitonin düzeylerinin 1. ve 3. günlerde ölçülmesi, kültür-pozitif aspirasyon pnömonisi olan 32 hastayı kültür-negatif pnömonitli 33 hastadan ayırmadı. Ventile olan hastaların çalışmalarında, solunum salgılarında (tükürük ve pankreas kaynaklı) alfa-amilaz düzeyleri, aspirasyon için risk faktörü sayısını yansıtan bir sıklıkta artmıştır, ancak bu bulguların aspirasyon pnömonisi ve kimyasal pnömonide ilgisi kesin değildir. ve bu tanı için bir değer yöntemi değildir.
Tedavi
ASPİRASYON PNÖMONİSİ
Belgelenen patojenler anaeroblardan aeroblara kaydığı için tedavi rejimleri de gelişti. Anaeroblar baskındır ve penisilin tercih edilen ilaç olsa bile, penisilinaz üreten anaeroblar bildirildi. Anaerobik akciğer apsesi ve nekrotizan pnömoni ile karşılaştırmalı olarak yapılan çalışmalar, dirençli bakteridroid türlerine atfedilen penisilin başarısızlığı ile klindamisinin üstünlüğünü göstermiştir. Metronidazol ile tedavi 11 akciğer apsesi vakasının 5'inde başarısız oldu ve randomize bir çalışmada anaerobik pulmoner enfeksiyon için klindamisin'den daha az etkiliydi. Prospektif, randomize bir çalışma, yaşlı Japon hastalarda şüpheli aspirasyon pnömonisi tedavisi için ampisilin-sulbaktam, klindamisin ve bir karbapenem (panipenem-betamipron) arasında anlamlı bir farklılık göstermedi. 96 hastayı içeren randomize bir çalışmada moksifloksasin ile ampisilin-sulbaktam; Her iki rejim de% 66.7 klinik cevap oranına sahipti. Anaeroblar, yalnızca akciğer apseli hastaların% 29.6'sında izole edildi. Sadece aspirasyon pnömonisi olanlarda anaerob bulunamadı ve en sık rastlanan aeroblar Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve P. aeruginosa idi. (Şekil 2C).
Antibiyotik seçimi, edinme bölgesine (toplum, hastane veya uzun süreli bakım tesisi) ve çok ilaca dirençli patojenlerle enfeksiyon risk faktörlerine bağlıdır. Risk faktörleri, son 90 günde geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedaviyi ve en az 5 gün hastanede yatmayı içerir. Toplum kökenli vakaları olan çoğu hasta için, ampisilin–sulbaktam, karbapenem (ertapenem) veya florokinolon (Levofloksasin veya moksifloksasin) ile tedavi etkilidir. Bu tür hastalarda, şiddetli diş eti hastalığı ve nekrotizan pnömoni veya akciğer absesi olan hastalar için olduğu gibi sadece ağırlıklı olarak anaerobik enfeksiyon riski yüksek olduğunda başka bir ilaç klindamisin ekleyerek öneririz. (Şekil 3 ve Tablo 1). Karışık enfeksiyonla, aerobik patojenlerin ortadan kaldırılması genellikle yerel redoks potansiyelini değiştirerek anaerobları ortadan kaldırır. Çok ilaca dirençli patojen riski düşük olan hastane kaynaklı vakalar için benzer bir rejim kullanılabilir. Direnç bir endişe ise, tek başına veya kombinasyon halinde piperasilin-tazobaktam, sefepime, levofloksasin, imipenem veya meropenem ile daha geniş spektrumlu tedavi gerekir. (Şekil 3 ve Tablo 1). Çok ilaca dirençli enfeksiyon durumlarında, bir kombinasyon rejiminin bir parçası olarak bir aminoglikosit veya kolistin ve hasta metisiline dirençli S. aureus ile burun veya solunum yolu kolonizasyonunu belgelemişse, vankomisin veya linezolid ilavesiyle kullanılabilir.
Koma, mekanik olarak havalandırılan ve aspirasyonu olan hastaları içeren yakın tarihli bir çalışmada, 92 hastanın 43'ünde (% 46.7) bronkoskopik fırça örnekleri bazında bakteriyel aspirasyon pnömonisi vardı. Araştırmacılar rutin antibiyotik tedavisinin sadece bakteriyel enfeksiyondan şüphelenildiğinde başlaması gerektiğini, ancak bronkoskopik kültürlerin negatif olması durumunda kesilebileceğini öne sürdüler.
Toplum kökenli pnömoni ve hastane kökenli veya ventilatörle ilişkili pnömoni çalışmalarından elde edilen verilere dayanarak, iyi bir klinik yanıtı olan ve ekstrapulmoner enfeksiyon kanıtı bulunmayan ve nekrotizan pnömoni, akciğer apsesi veya ampiyem kanıtı olmayan hastalar için 5-7 gün tedavi önerdik. Akciğer apsesi veya ampiyem durumunda, teşhis ve tedavi amaçlı drenaj gerekebilir. Terapinin seçiminde, Clostridium difficile kolit ve antibiyotik direnci seçimi dahil olmak üzere ilaçla ilişkili potansiyel olumsuz olayları göz önünde bulundurmalıdır. Aspirasyon pnömonisi için en iyi antibiyotik rejimlerini tanımlamak ve tedavi süresini belirlemek için daha fazla veri gereklidir. Hiçbir randomize, kontrollü çalışmalar aspirasyon pnömonisi rutin tedavisinde glukokortikoidler için bir rol göstermiştir ve biz onların kullanımını tavsiye etmiyoruz.
KİMYASAL PNÖMONİT
Gastrik aspirasyonun ilk tedavisi, havayolu bakımı, havayolu ödemi veya bronkospazm yönetimi ve doku hasarının en aza indirilmesini gerektirir. Pnömonit şiddetine ve gerekli bakım derecesine bağlı olarak, tedavi suctioning, bronkoskopi, entübasyon, mekanik havalandırma ve yoğun bakım içerebilir. Glukokortikoidlerle rutin yardımcı tedavi önerilmemektedir ve hasta asit baskılayıcı ilaç almadığı veya ince bağırsak tıkanıklığı olmadığı sürece antibiyotiklere rutin olarak ihtiyaç duyulmamaktadır. Hafif-orta şiddette vakalarda, infiltratın radyografik kanıtı olsa bile, klinik ve radyografik bulguların izlenmesi ve 48 saat sonra yeniden değerlendirilmesi durumunda antibiyotik almayı öneriyoruz. Bununla birlikte, daha ciddi vakalarda, antibiyotikler ampirik olarak başlatılmalı ve 2-3 gün boyunca antibiyotik tedavisine devam etme kararı klinik seyirle yönlendirilmelidir.
Önlem
Ameliyat sonrası kimyasal pnömonit, hastanın en az 8 saat oruç tutmasını ve ameliyattan en az 2 saat önce berrak sıvılardan çekimser olmasını sağlayarak en aza indirilebilir. (Tablo 2). Aspirasyonu teşvik ettiği ve yutmaya müdahale ettiği bilinen ilaçlar, sakinleştirici, antipsikotik ajanlar ve bazı risk altındaki hastalar için antihistaminikler dahil olmaktan kaçınılmalıdır. Ventilatöre bağlı pnömoniye odaklanan aspirasyon önleme çabaları burada tartışılmamaktadır. Yutma bozuklukları olan hastalar için, özellikle inme sonrası tam bir konuşma ve yutma değerlendirmesi gereklidir. Enteral tüple beslenmekten ziyade oral yoldan teşvik için çaba gösterilmeli, püre haline getirilmiş gıdalardan ziyade kalınlaştırılmış sıvılarla mekanik bir yumuşak diyet ve ince sıvılar kullanılır. Ayrıca, yutma egzersizleri ve erken mobilizasyon ile “beslenme rehabilitasyonu” yutma güçlüğü çeken hastalara yardımcı olabilir ve aspirasyon pnömonisinin tekrarını önleyebilir. Hastalar gastrik aspirasyon riskini en aza indirgemek için sırtüstü pozisyondan ziyade yarı yaslanmış bir şekilde enteral besleme almalıdır. Orofaringeal disfajili hastalar için, hastanın çenesini aşağı tutmak ve besleme sırasında bir tarafa yönelmek ve küçük hacimlerin yutulmasını, çoklu yutkunmayı ve her yutmadan sonra öksürmeyi teşvik etmek için bir çaba gösterilmelidir. Komadaki hastaları içeren bir çalışmada, aspirasyon pnömonisi riski, hastaları eğilimli veya yarı lomber pozisyonda tutarak azaltılmıştır.
Nazogastrik tüplerin aspirasyon pnömonisini önlemedeki rolü belirsizdir. 1260 hastayı kapsayan bir çalışmada, nazogastrik tüpü olan 630 hastada, endoskopik yutkunma gözlemi sırasında, nazogastrik tüpü olmayan 630 hastadan daha fazla aspirasyon olmadı. Postplorik beslenme, gastrik beslenmeden daha üstün değildir ve beslenme sonrası artık hacminin izlenmesi, aspirasyon riskini en aza indirmeyebilir. İnmeli hastalar, özellikle Asyalı hastalar için, kan basıncını kontrol etmek için anjiyotensin-dönüştürücü-enzim (ACE) inhibitörlerinin kullanılması, muhtemelen, öksürüğü teşvik eden ve yutma refleksini artıran P maddesi seviyelerini yükselterek aspirasyon pnömonisi riskini azaltabilir. İnmeli 8693 hastanın meta analizinde ACE inhibitörleri alan hastalar, ACE inhibitörü almayan hastalara kıyasla daha düşük aspirasyon riskine sahipti. P maddesi üzerinde benzer etkiye sahip olabilecek bir antiplatelet ajan olan cilostazol'ün ayrıca felçten sonra zatürreyi önlediği gösterilmiştir.
Aspirasyon pnömonisinin önlenmesinde oral hijyene odaklanmak, muhtemelen çalışma tasarımı sorunları nedeniyle tutarsız bir fayda sağlamıştır. Aspirasyon pnömonisi riski altındaki non-ventile hastaları içeren beş randomize, kontrollü çalışmanın bir meta-analizi, klorheksidin veya ağız yoluyla yapılan oral temizliğin pnömoniyi önlemede etkili olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, klorheksidin kullanımı tartışmalıdır ve havalandırmalı hastalarda, muhtemelen klorheksidin akciğere aspire edilmesi durumunda toksik etkilerin bir sonucu olarak artmış mortalite ile ilişkili olabilir. 252 hastayı içeren randomize bir çalışmada, ek beslenme ve günlük ağız temizliği pnömoni sıklığını azaltmıştır. Özofagus kanseri nedeniyle ameliyat geçiren 539 hastayı içeren bir vaka kontrol çalışmasında, hastaların% 19.1'inde postoperatif pnömoni gelişti. Gerekirse diş ölçeklendirme, mekanik temizlik ve diş çekimi de dahil olmak üzere preoperatif ağız bakımı eksikliği önemli bir risk faktörü idi. Bu ümit verici bulgulara rağmen, ortalama 1 yıldan biraz daha fazla gözlem süresi olan, 834 huzurevinde yatan hastaları kapsayan küme randomize bir çalışma, manuel diş ve diş eti fırçalama, klorheksidin ağız yıkamalarını içeren kapsamlı bir ağız bakım programının faydasını göstermedi ve besleme sırasındaki dik konumlandırma, hastaların% 25'inde pnömoni gelişimine dair radyografik kanıtlarla birlikte olduğu görüldü.
Acil olarak entübe edilen komatoz hastalarında 24 saate kadar antibiyotik uygulaması iki çalışmada fayda sağlamıştır. İnme veya kafa travması olan 100 entübasyonlu, komatozlu hastayı içeren açık, randomize, kontrollü bir çalışma, iki doz için her 12 saatte bir verilen 1.5 g sefuroksimin pnömoni, özellikle erken başlangıçlı pnömoni oluşumunu azalttığını gösterdi. Entübasyon sırasında antibiyotik alan kontrol hastaları, antibiyotik almayanlardan daha düşük pnömoni oranlarına sahipti. Daha sonraki bir kohort çalışması, entübasyondan 4 saat sonra uygulanan tek bir antibiyotik dozunun (seftriakson veya ertapenem), kardiyak arrestten sonra acil olarak entübe edilen hastaların %25'i de dahil olmak üzere komadaki hastalarında erken başlangıçlı pnömonide etkili olduğunu ancak geç başlangıçlı pnömoniyi önlemede etkili olmadığını gösterdi.
Sonuçlar
Aspirasyon pnömonisi, doğru tanı konması ve diğer aspirasyon sendromları ile toplum ve hastane kaynaklı pnömonilerden ayırt edilmesi zor olan önemli bir hastalıktır. Aspirasyon ve karakteristik klinik ve radyografik bulgular için bilinen risk faktörleri bulunan hastalarda tanı uygun klinik ortamlarda düşünülmelidir. Aspirasyon pnömonisi gerektiğinde antibiyotiklerle tedavi edilir, ancak glukokortikoidlerle tedavi edilmez. Aspirasyon riski taşıyan hastalar için önleyici tedbirler kullanılmalıdır.
NOT: BU MAKALE n engl j med 380; 7 SAYISINDAN TÜRKÇEYE ÇEVİRİDİR.
Yorumlar
Yorum Gönder