Klinik Araştırmalarda Kullanımı için Transplant Hastalarında Sitomegalovirus Enfeksiyonunun ve Hastalıklarının Tanımları

Sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu ve hastalığı, transplant alıcılarında morbidite ve mortalitenin önemli nedenleridir. Klinik çalışmalarda CMV sonuçlarının tutarlı bir şekilde rapor edilmesi amacıyla, CMV enfeksiyonu ve hastalığın tanımları ilk olarak 1993 yılında Paris'teki Dördüncü Enternasyonal CMV Konferansı'nın işlemlerinin bir parçası olarak geliştirilmiş ve yayınlanmıştır ve bunlar daha sonra 1995 yılında güncellenmiştir ve çoğu Son zamanlarda 2002 yılında bu tanımlamalar yayınlanmış birçok klinik çalışmada kullanılmıştır.

Son 2 yılda, transplant hastalarında CMV'nin tanısı ve tedavisi konusunda büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Bu ilerlemeler, virüsün saptanması için yeni teşhis tekniklerinin geliştirilmesi ve yeni antiviral ajanların etkililiğini ve güvenliğini değerlendiren prospektif klinik çalışmaların gerçekleştirilmesi yoluyla mümkün hale getirilmiştir. Bu nedenle, CMV İlaç Geliştirme Forumu'nun bu raporunun amacı, laboratuvarlar ve merkezler arasında CMV DNA ölçümünün standartlaştırılması için daha fazla çalışma yapılması gerektiğini fark ederek, bu alandaki mevcut bilgi durumunu dikkate alarak CMV enfeksiyonu ve hastalığının yayınlanmış tanımlarını güncellemektir.

METHODOLOGY

CMV İlaç Geliştirme Forumu 2014 yılında oluşturuldu ve transplantasyon, translant enfeksiyon hastalıkları ve klinik viroloji konusunda ABD, Avrupalı ve Kanadalı uzmanları; ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) ve Avrupa İlaç Ajansı (EMA) düzenleyicileri; İlaç ve teşhis endüstrilerinin temsilcileri içeriyor.

CMV Forum üyelerinden, daha önce yayınlanan belgeyi ve önerilen değişiklikleri gözden geçiren bir Hastalık Tanımları Çalışma Alt Grubu oluşturuldu. Temel değişiklikler “olası hastalık” kategorisini tanıtmak ve bazı end-organ hastalık kategorilerinde nükleik asit testini (NAT) dahil etmekti. Bu değişiklikler tüm CMV Forumu için bir toplantıda tartışılmış ve onaylanmıştır. Alt grup alınan yorumları ele aldı ve güncellenmiş belge ikinci bir CMV Forum toplantısında sunuldu; oy birliği bulunmayan konular oylandı. Bu rapordaki tanımlar solid organ nakli (SOT) ve hematopoietik kök hücre transplant (HSCT) alıcılarına uygulanacak şekilde geliştirildi, ancak uygun olduğu takdirde diğer immün sistemi baskılanmış bireylere de uygulanabilir.

CMV hastalığı “end organ hastalığı” ve CMV sendromundan oluşur. Kanıtlanmış CMV end-organ hastalığını tanımlamak için, histopatoloji, virüs izolasyonu, hızlı kültür, immünohistokimya veya DNA hibridizasyonu ile ilgili organdan dokudaki CMV dokümente edilmesiyle birlikte uygun klinik semptomların ve / veya işaretlerin varlığı gereklidir.

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) gibi kantitatif NAT ile tespit edilen yüksek viral DNA düzeylerinin, ilgili organdan gelen dokularda CMV hastalığını temsil ettiği ve bu nedenle “Olası CMV son organ hastalığı” olarak kabul edilebileceği, özellikle de aynı anda örneklenen kan CMV DNA içermediği zaman kabul edilmektedir. Bununla birlikte, çalışma eksikliğinden dolayı, viral yük cutt-off seviyeleri henüz tanımlanmamıştır ve yeni kanıtlar elde edildiğinde değerlendirilmelidir. (Tablo 1).

Semptomların ve/veya bulguların, bir doku örneğinde CMV testi yapılmaksızın dahi kanıtlanmış bir hastalık tanısına olanak tanımak için yeterince karakteristik olduğu sadece 1 klinik durum (CMV retinitis) vardır. Kandaki CMV varlığı, semptomlar ve/veya signs ile birlikte, SOT hastalarında CMV sendromu haricinde başka bir yerde proven or probable CMV hastalığının tanımı için yeterli değildir, ancak possible CMV hastalığının tanımı olarak kohort çalışmalarında daha fazla araştırma için kullanılabilir. Bu durumda, klinik semptomların ve/veya signs diğer nedenlerinin dışlanması için yöntemler açıkça tanımlanmalıdır. Anti-CMV tedavisine verilen yanıtın değerlendirilmesinde, semptomların ve/veya signs nedeni olarak CMV olasılığını arttırdığı düşünülebilir. Bununla birlikte, yalnızca CMV'ye karşı aktiviteye sahip bir antiviral ilaç kullanılmadığı sürece, diğer viral enfeksiyonların da geniş spektrumlu antiviral tedaviye yanıt verebileceği kabul edilmektedir.

Aspergillus pnömonisinin tipik radyolojik bulguları ile birlikte Aspergillus türleri gibi copathogens varlığı fungal pnömoniyi gösterir, ancak CMV hastalığının kriterleri karşılanırsa CMV rolü kesin olarak dışlanamaz. Bu nedenle, çalışmaların, CMV hastalığının copathogens üzerinde verilen ayrıntılarla copathogens ile veya copathogens olmadan bulunduğu vakaları ayrı ayrı bildirmesi önerilir.

DEFINITIONS OF CMV INFECTION

CMV Enfeksiyonu

CMV enfeksiyonu, herhangi bir vücut sıvısı veya doku örneğinde virüs izolasyonu veya viral proteinlerin (antijenler) veya nükleik asidin saptanması olarak tanımlanır. Hem test edilen örneklerin kaynağının(örneğin, plazma, serum, tam kan, periferik kan lökositleri [PBL], beyin-omurilik sıvısı [CSF], bronkoalveolar lavaj [BAL] sıvı, idrar veya doku) hem de kullanılan diyagnostik yöntemin açık bir şekilde anlatılması önerilir.

CMV Replication

" Replication" terimi, viral çoğalma kanıtını göstermek için kullanılabilir ve bazen CMV enfeksiyonu yerine kullanılır.

Primary CMV Enfeksiyonu

Primer CMV enfeksiyonu, transplantasyondan önce CMV'ye maruz kalma kanıtı olmayan bir kişide CMV enfeksiyonunun ilk kez saptanması olarak tanımlanır. Transplant alıcıları gibi ciddi immün sistemi baskılanmış bireylerin CMV'ye özgü antikorlar geliştiremeyebileceği bilinmektedir.

Recurrent CMV Infection

” Recurrent enfeksiyon", aktif surveillance sırasında en az 4 hafta aralıklarla virüs tespit edilmemiş olan CMV enfeksiyonunun önceki kanıtlarına sahip bir hastada yeni CMV enfeksiyonu olarak tanımlanır. Recurrent enfeksiyon, latent virüsün (endojen) veya reinfeksiyonun (eksojen) yeniden etkinleştirilmesinden kaynaklanabilir. CMV spesifik antikorlarının kan ürünleri veya immun globulin uygulaması tarafından pasif olarak aktarılabileceği kabul edilmektedir. Pratik amaçlar için, seroloji ile CMV spesifik antikorlarının varlığı veya yokluğu, klinik araştırmalara girmek için hastaları sınıflandırmak için önceki CMV maruziyetinin kabul edilebilir tahminleri olarak kullanılabilir.

CMV Reinfection

Reinfection, ilk enfeksiyona neden olan suştan farklı bir CMV suşunun saptanması olarak tanımlanır.

CMV Reactivation

CMV reaktivasyonu, 2 viral suşun viral genomun ( prior and current strain) belirli bölgelerini sıralayarak veya polimorfik olarak bilinen genleri inceleyen çeşitli moleküler teknikler kullanılarak ayırt edilemez olduğunda muhtemeldir.

CMV DETECTION IN BLOOD

Kandaki CMV tespiti için birkaç spesifik tanım önerilir. Kanıtların, kandaki virüs, antijen veya DNA'nın saptanmasının CMV'nin kanda replike olduğıu anlamına gelmediğini gösterdiğine dikkat edilmelidir.

Viremi

"Viremia", CMV'NİN standart veya hızlı kültür teknikleri ile izolasyonu olarak tanımlanır. Bununla birlikte, bu teknikler günümüzde transplant alıcılarının izlenmesi için nadiren kullanılmaktadır.

Antijenemi

Antijenemi, PBL'lerde CMV pp65 antijeninin saptanması olarak tanımlanır. 

DNAemia

DNAemia, plazma, serum, tam kan veya izole PBL örneklerinde veya buffycoat örneklerinde CMV DNA'sının saptanması olarak tanımlanır. CMV DNAemia'nın tespiti ve ölçümü için çeşitli teknikler mevcuttur. Nükleik asit amplifikasyon tekniklerinin, Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası İnsan CMV Standardı gibi standart bir kalibratörle kalibre edilmesi şiddetle tavsiye edilir.

RNAemia

RNAemi, plazma, serum, tam kan veya izole PBL örneklerinde veya buffycoat örneklerinde CMV RNA'sının saptanması olarak tanımlanır. Bu teknikler, genomik sekansın transkripsiyonunu belgelemenin teorik avantajına rağmen transplant hastalarının izlenmesi için yaygın olarak kullanımı yoktur.

DEFINITIONS OF CMV DISEASE

CMV pnömoni

Proven hastalık, hipoksi, taşipne ve/veya dispne ve görüntülemede yeni infiltratlar gibi pnömoni  klinik semptomlar ve/veya bulguları ve virüs izolasyonu, hızlı kültür, histopatoloji, immünohistokimya veya DNA hibridizasyon teknikleri ile akciğer dokusunda belgelenen CMV kombine olması gerekir.

Probable CMV pneumonia, BAL sıvısında viral izolasyon, hızlı kültürü ile CMV saptanması veya BAL sıvısındaki CMV DNA miktarının pnömoni klinik semptomları ve/veya bulguları ile kombine edilmesi olarak tanımlanır. CMV DNA load için kesin bir cut-off değeri şu anda bulunmamaktadır. Cut- off farklı hastalar arasında ve BAL prosedürü ve işleminin nasıl yapıldığına ve testin CMV DNA kantitasyonu için nasıl kullanıldığına bağlı olarak değişmesi muhtemeldir. Ayrıca CMV DNA seviyeleri, CMV pnömonisinin şiddet derecesine göre hastalar arasında önemli ölçüde değişebilir, bu da herhangi bir cut off prediktif değerini etkileyebilir. Alt solunum yollarında CMV dökülmesinin meydana geldiği ve bu nedenle düşük bir CMV DNA yükünün asemptomatik enfeksiyonu temsil edebileceği kabul edilmelidir. CMV pnömonisi olasılığı, artan DNA viral yükü ile artar. HSCT hastalarında yapılan bir çalışmada, BAL sıvısında CMV viral yük> 200-500 IU / mL'nin HSCT alıcılarında pnömoni göstermesi muhtemel iken, daha düşük seviyelerde pulmoner dökülmeyi göstermesi muhtemeldir.(BAL yapılan CMV pnömonisi riski olan hastalarda yaklaşık % 50'lik bir pozitif predictive değeri sahiptir.) Akciğer transplant hastalarından alınan veriler, CMV pnömonisi olan hastalarda BAL sıvısındaki viral yükün, CMV pnömonisi kanıtı olmaksızın BAL sıvısında saptanabilir CMV DNA'sı olan hastalarda viral yükten yaklaşık 1.5 log10 daha yüksek olduğunu göstermektedir. (cutt-off 5500 IU / mL'lik  % 91'lik bir duyarlılığa ve % 75'lik bir özgüllüğe sahipti). Öte yandan, bal sıvısında negatif bir CMV DNA testi %100'e yakın negatif bir tahmin değerine sahiptir ve bu nedenle CMV pnömoni olasılığını dışlar. Biyopsilerde quantitative PCR kullanımı gelişen bir alandır. Halen, bu bulgular Olası CMV pnömonisi olarak tanımlanabilir.

CMV Gastrointestinal Disease

Proven hastalık, üst ve / veya alt gastrointestinal (GI) semptomları artı makroskopik mukozal lezyonlar artı dokuda histopatoloji, virüs izolasyonu, hızlı kültür, immünohistokimya veya DNA hibridizasyon teknikleri ile belgelenmiş CMV gerektirir. Çalışmalar, HSCT alıcılarında bağırsak graft-vs-host hastalığı (GVHD) varlığına ya da yokluğuna ilişkin bilgi vermelidir.

Probable GI hastalığı, üst ve / veya düşük GI semptomları ve dokuda belgelenen CMV'yi gerektirir, ancak makroskopik mukozal lezyonlar gerektirmez. Çalışmalar, HSCT alıcılarında bağırsak GVHD varlığına veya yokluğuna ilişkin bilgi vermelidir.

CMV GI hastalığının tanısı için doku biyopsilerinden PCR ile belgelenen CMV veya kandan NAT ile dökümente  edilen CMV veya antijenemi yeterli değildir. Bağırsak biyopsilerinde kantitatif PCR kullanımı gelişmekte olan bir alandır. Halen, bu bulgular possible GI hastalığı olarak tanımlanabilir.

CMV Hepatitis

Proven hastalık, anormal karaciğer fonksiyon testleri ve dokuda histopatoloji, immünohistokimya, virüs izolasyonu, hızlı kültür veya DNA hibridizasyon teknikleri ile belgelenmiş CMV'nin yanı sıra hepatitin diğer belgelenmiş nedeninin yokluğunu gerektirir.

Probable hastalık CMV hepatit için önerilen bir kategori değildir.

Karaciğer nakli alıcılarında akut ve kronik allogreft reddi veya HSCT alıcılarında GVHD gibi diğer faktörlerin riskinin yanı sıra ilaca bağlı karaciğer disfonksiyonunun sık görülmesi riski nedeniyle probable bir CMV hepatit kategorisi tanımlanmamıştır.

CMV Retinitis

Proven hastalık, CMV retiniti tanısı ile deneyimli bir oftalmolog tarafından değerlendirilen tipik oftalmolojik belirtiler gerektirir. Sunum atipik ise veya deneyimli bir göz doktoru bulunmuyorsa, diyagnozun NAT(such as PCR) tarafından vitröz sıvı ile belgelenmiş CMV tarafından desteklenmesi tavsiye edilir. Olası bir hastalık kategorisi kullanılmamalıdır.

CMV Ensefaliti ve Ventrikülit

Proven hastalık, merkezi sinir sistemi (CNS) semptomları ve virüs izolasyonu, hızlı kültür, immünohistokimyasal analiz, in situ hibridizasyon veya (tercihen) kantitatif PCR ile CNS dokusunda CMV'nin saptanmasını gerektirir.

Probable hastalık, CNS semptomları ile beraber kandaki(“bloody tap”) görünür kontaminasyon olmaksızın BOS’ta CMV saptanması ve anormal görüntüleme sonuçları veya elektroensefalografi ile ilgili ensefalitin kanıtı olması gerektirir.

Nefrit

Proven hastalık, CMV enfeksiyonunun histolojik özelliklerinin tanımlanması ile birlikte böbrek fonksiyon bozukluğu olan bir hastadan elde edilen böbrek allogreft biyopsi numunesinde virüs izolasyonu, hızlı kültür, immünohistokimyasal analiz veya situ hibridizasyonu ile CMV'nin saptanması ile tanımlanır. İdrardaki CMV'nin PCR veya kültürle saptanması, CMV nefritinin asemptomatik viral shedding tanısı için yeterli değildir.

Sistit

Proven hastalık, CMV enfeksiyonu Sistitli bir hastadan mesane biyopsisi numunesinde CMV'nin virüs izolasyonu, hızlı kültür, immünohistokimyasal analiz veya situ hibridizasyonu ile elde edilen mesane biyopsisi numunesi ile birlikte konvansiyonel histolojik özelliklerinin tespit edilmesi ile tanımlanır. İdrarda CMV'nin PCR veya kültürle saptanması, CMV sistitinin asemptomatik viral tanısı için yeterli değildir.

Myocarditis

Proven hastalık  CMV enfeksiyonu CMV'nin konvansiyonel histolojik özelliklerinin belirlenmesi ile birlikte miyokarditli bir hastada elde edilen kalp biyopsisi örneğinde CMV virüs izolasyonu, hızlı kültür, immünohistokimyasal analiz veya in situ hibridizasyon ile saptanması ile tanımlanır.

Pankreatit

Proven hastalık  CMV enfeksiyonunun konvansiyonel histolojik özelliklerinin tanımlanması ile birlikte pankreatitli bir hastadan elde edilen bir pankreatik biyopsi örneğinde CMV'nin virüs izolasyonu, hızlı kültür, immünohistokimyasal analiz veya in situ hibridizasyon ile saptanması olarak tanımlanmaktadır.

Diğer End-Organ Hastalığı Kategoriler

CMV, diğer organlarda da hastalığa neden olabilir ve bu ilave hastalık kategorilerinin tanımları, biyopsi materyalinde virüs izolasyonu, hızlı kültür, immünhistokimya veya DNA hibridizasyonu ile CMV'nin belgelenmesini ve hastalık ile uyumlu semptomların olmasını içerir.

CMV Syndrome

CMV sendromu sadece SOT alıcılarında kullanılması gereken bir hastalık tanımıdır. CMV sendromu olarak tanımlanan klinik semptomatolojinin diğer tüm nedenlerini dışlamak mümkün olmadığından, “kanıtlanmış” bir kategori tanımlanamaz.

Probable CMV sendromunun tanımı, viral izolasyon, hızlı kültür, antijenemi veya NAT ile kandaki CMV'nin aşağıdakilerin en az 2'si ile birlikte tespit edilmesini gerektirir:

1.    En az 2 gün boyunca ateş ≥38 ° C.

2.    Yeni veya artan kırıklık (toksisite derecesi 2) veya yeni veya artmış yorgunluk (toksisite derecesi 3) (Ulusal Kanser Enstitüsü: Olumsuz Olaylar için Ortak Terminoloji Kriterleri, versiyon 4.0).

3.    En az 24 saat arayla yapılan ölçümde lökopeni veya nötropeni olması. 

WBC < 3500/mm3 veya semptom öncesi WBC <4000 ise % 20 lik azalma olması

Nötrofil < 1500/mm3 veya semptom öncesi < 1500ise % 20 lik azalma olması

       4.   % 5'e eşit veya daha fazla atipik lenfositlere eşittir.

       5.   Trombositopeni <100bin /mm3 te veya semptomlardan önce 100binden düşükse %       20 azalma olması

       6.   Hepatik aminotransferazların (alanin aminotransferaz veya aspartat aminotransferaz) normalin üst sınırının 2 katına (karaciğer dışı transplant alıcılarına uygulanabilir) yükselmesi.