Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer- Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update Türkçe Çeviri

Amaç

Kanser ve tedavisi ile ilişkili immünsüpresyon olan yetişkin hastalarda antimikrobiyal profilaksi konusunda güncel bir ASCO / Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) kılavuzunun sağlanması.

Yöntemler

ASCO ve IDSA, bir Güncelleme Uzman Paneli topladı ve Mayıs 2011'den Kasım 2016'ya kadar ilgili çalışmaların sistematik bir incelemesini yaptı. Kılavuz önerileri, Uzman Paneli tarafından kanıtların gözden geçirilmesine dayanıyordu.

Sonuçlar

Güncellenen sistematik incelemeye altı yeni veya güncellenmiş meta analiz ve altı yeni birincil çalışma eklendi.

Öneriler

Antibakteriyel ve antifungal profilaksi, > 7 gün boyunca < 100 nötrofil/mL veya diğer risk faktörleri olarak tanımlanan derin, uzun süren nötropeni olması beklenen hastalar da dahil olmak üzere enfeksiyon riski yüksek olan hastalar için önerilir. Allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonu veya lösemi indüksiyon tedavisi alan herpes simpleks virüsü-seropozitif hastalar, asiklovir gibi nükleosid analog bazlı antiviral profilaksiyi almalıdır.

Pneumocystis jirovecii profilaksisi, bu organizmanın bir sonucu olarak pnömoni için % 3.5'lük bir risk ile ilişkili kemoterapi rejimleri alan hastalarda önerilmektedir (örneğin,> 1 ay boyunca> 20 mg prednizon eşdeğerine sahip olanlar veya pürin analog kullanımı temelinde ).

Hepatit B virüsü reaktivasyonu riski yüksek olan hastalar için bir nükleosid revers transkripsiyon inhibitörü (örn. Entecavir veya tenofovir) ile tedavi önerilir. Güncellenmiş kılavuzda, yüksek konsantrasyonlarda havada bulunan mantar sporlarına sahip ortamlarla uzun süreli temastan kaçınmak ve aşılama için öneriler de sunulmaktadır. Ek bilgi www.asco.org/supportive-care-guidelines adresinde mevcuttur.

INTRODUCTION

Sitotoksik kemoterapi ve hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HSCT) uygulanan hastalar, özellikle nötropeni döneminde enfeksiyon riski altındadır. Nötrofiller enfeksiyona karşı, özellikle bakteriyel ve fungal enfeksiyona karşı konak savunması sağlamak için kritik öneme sahiptir. Enfeksiyon riski, nötropeninin derinliği ve süresi ile artar, en yüksek risk, kemoterapiden sonra derin ve uzun süreli nötropenisi olan hastalarda görülür; bu, HSCT sırasında engraftmandan önce ve akut lösemi için indüksiyon kemoterapisinden sonra ortaya çıkması muhtemeldir. 

Klinisyenler, şiddetli veya derin nötropenik hastalarda ateşsiz veya hatta hipotermik bir durumda şüphelenilen bir enfeksiyon ortaya çıkabileceği konusunda dikkatli olmalarına rağmen, ateş önemli bir gösterge olabilir ve çoğu zaman enfeksiyonun tek belirtisi veya semptomudur.

Febril nötropeninin (FN) önlenmesi ve uygun tedavisi önemlidir çünkü FN bağlamında majör komplikasyonların oranı (örneğin hipotansiyon, akut böbrek, solunum veya kalp yetmezliği) yaklaşık % 25-30 ve mortalite % 11'e kadardır. Şiddetli sepsis veya septik şokta, hastane mortalite oranı% 50 kadar yüksek olabilir. Nötropeninin derinliğine ve süresine ek olarak, bu hasta popülasyonunda immünosupresyona ve / veya enfeksiyon riskine katkıda bulunan diğer faktörler arasında mukokutanöz bariyerlerin bütünlüğünün bozulmuşluğu kateterler veya mukozit; tedavi tipi veya rejimleri belirleme; diyabet veya üremi gibi metabolik pertürbasyonlar; bağışıklık düzenleyici virüslerin varlığı; graft-versus-host hastalığı (GVHD) varlığı; ve mikrobiyenin pertürbasyonudur.

Antimikrobiyal profilaksi, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda enfeksiyon riskini azaltabilen bir girişimdir; Bununla birlikte, ilaca bağlı yan etkilerin yanı sıra antimikrobiyal direnç, maliyet faktörleri ve konakçı mikrobiyenin çeşitliliğinde ve yoğunluğunda dengenin muhafaza edilmesinin konakçıya karşı fizyolojik önemi ile ilgili profilaksiyi uygulama kararı yararları ve zararları dengeleme gerektirir. Bu kılavuzun bir önceki versiyonu, yüksek riskli hastalar için antibakteriyel ve antifungal profilaksiyi önermiştir ve bu ajanların rutin olarak uygulanmasını sağlamak için düşük riskli hastalarda FN ve infeksiyona bağlı ölüm riskinin yeterince yüksek olmadığı görülmüştür. Kılavuzun bu versiyonu, FN'nin önlenmesi için antimikrobiyal müdahalelerin güncellenmiş meta analizlerini içermektedir.

Malignite için Tedavi Edilmiş Yetişkinlerde Bağışıklık İndirgeme Antimikrobiyal Profilaksi için 2013 ASCO kılavuzunun bu güncellemesi, Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) ile ortaklaşa yürütülmektedir. ASCO metodolojisi, kanıtın gücü ve kalitesinin analizine dayanır; IDSA, kanıtların kalitesini değerlendirmek ve kanıt temelli öneriler geliştirmek için Öneriler Değerlendirme, Geliştirme ve Değerlendirme (GRADE) Sistemini kullanır. Bu kılavuz ASCO metodolojisi ve derecelendirme sistemini kullanmaktadır. Bu kılavuz, kanser hastalarında enfeksiyonun önlenmesi konusunda kapsamlı bir kaynak olarak kabul edilemez. FN'nin ayakta tedavi edilmesi ile ilgili rehberlik için, lütfen son zamanlarda güncellenen ortak ASCO / IDSA kılavuzuna, Malignite için Tedavi Edilen Yetişkinlerde Ateş ve Nötropeninin Ayaktan Tedavi Merkezine danışın. Solid tümörler veya lenfoma hastalarında koloni stimüle edici faktörlerin (CSF) kullanımı ile ilgili öneriler için, WBC Büyüme Faktörleri Kullanımına İlişkin Tavsiyeler: Amerikan Klinik Onkoloji Klinik Uygulama Kılavuzu Güncelleme Derneği'ne bakınız. Kök hücre nakli alıcılarında enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi hakkında daha spesifik kılavuzlar için, okuyucunun Amerikan Kan ve Kemik Transplantasyonu / IDSA kılavuzlarına başvurması önerilir. Bu kılavuzda yer alan önemli tavsiyelerin bir özeti Alt Hat kutusunda bulunabilir.

GUIDELINE QUESTIONS

Bu klinik uygulama rehberi aşağıdaki klinik soruları ele almaktadır:

1. Bir florokinolon ile antibakteriyel profilaksi, plasebo, müdahale yokken veya başka bir antibiyotik sınıfıyla karşılaştırıldığında, FN ile ilişkili insidans ve mortaliteyi azaltır mı?

2. Bir profilaksi veya başka bir tedavi seçeneği ile karşılaştırıldığında, oral triazol veya parenteral ekinokandin ile antifungal (anti-maya veya anti-küf) profilaksisi, FN ile ilişkili insidans ve mortaliteyi azaltır mı?

3. Diğer profilaksi, örneğin antiviral, yüksek riskli immün sistemi baskılanmış kanserli hastalar için plasebo / hiç tedaviden daha etkili midir?

4. Nötropenik diyet, vb. Önlemler, afebril nötropenik ayaktan hastalarında enfeksiyonun profilaksisine hiçbir müdahaleden daha etkili midir?

METHODS

Kutu 1. Ateş ve nötropeninin tanımları Nötropenik hastalarda ateş, 38.3 ° C'lik tek bir oral sıcaklık veya 1 saatlik bir süre boyunca> 38.0 ° C'lik bir sıcaklık olarak tanımlanır. Nötropeni, mutlak nötrofil sayısı <1000 / mL, mutlak nötrofil sayısı <500 / mL olarak şiddetli nötropeni ve <100 / mL olarak derin nötropeni olarak tanımlanır. Nötropeni periyodu> 7 gün sürerse uzatılır.

RECOMMEDATİON

Tablo 1 antimikrobiyal profilaksi önerilerinin bir özetini sunmaktadır.

KLİNİK SORU 1

Antibakteriyel Profilaksi.

Bir florokinolonla antibakteriyel profilaksi, plasebo, müdahale yok veya başka bir antibiyotik sınıfı ile karşılaştırıldığında, kanser hastalarında febril atakları sonucu insidans ve mortaliteyi azaltır mı?

Öneri 1.1. Hasta, kanser ve tedaviye bağlı faktörler de dahil olmak üzere FN riski sistematik olarak değerlendirilmelidir. (Tablo 2). (Tür: kanıta dayalı faydalar; zararlar ağır basar; Kanıt kalitesi: orta; Tavsiye edilen kuvvet: güçlü.)

Öneri 1.2. FN ya da derin, uzun süreli nötropenisi yüksek risk altında olan hastalar için - örneğin akut miyeloid lösemili / miyelodisplastik sendromlu hastalar (AML / MDS) veya myeloablatif kondisyonlama rejimleri ile tedavi edilmiş HSCT olan hastalar için bir florokinolon ile antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Katı tümörlü hastalarda antibiyotik profilaksisi rutin olarak önerilmemektedir. (Tür: kanıta dayalı faydalar; zararlar ağır basar; Kanıt kalitesi: yüksek; Tavsiye kuvvetliliği: orta.)

Nitelikli İfadeler.

• Önerilen kullanım kriterlerini karşılayan hastalarda beklenen nötropeni döneminde antibakteriyel profilaksi önerilmektedir.

• Düşük riskli, uzamış nötropeni riski olan hastalarda antibakteriyel profilaksi önerilmemektedir.

• Antibakteriyel ve antifungal profilaksi, genellikle CSF profilaksisi nötropeninin derinliğini ve süresini azalttığı zaman endike değildir.

• Florokinolon bazlı antibakteriyel profilaksi, düşük intensity conditioning regimens temelinde eşleştirilmiş ilişkili HSCT arasında sınırlı fayda sağlayabilir.

• Birleşik Devletlerde topluluk kökenli Enterobacteriaceae izolatları arasındaki florokinolon direnç oranları, 1990'ların sonlarına doğru on yıl boyunca% 1'den% 30'a çıkmıştır. Florokinolona dirençli ve genişlemiş spektrumlu b-laktamaz Pozitif-gram-negatif basiller ile GI kolonizasyonu, GI mukoziti, bakteremik olaylar için bir risk faktörü olmuştur ve fluorokinolon direnci başlangıçta uygunsuz ampirik antibakteriyel tedaviye ve tüm nedenlere bağlı mortalitenin artmasına neden olabilir.

Florokinolon profilaksisinin koruyucu etkinliğinin sınırlı olabileceği Escherichia coli izolatları arasında florokinolon direncinin belirgin bir prevalansı tanımlanmamıştır.

* Bağırsak mikrobiyomunda florokinolon profilaksisinin aktivitesi sadece florokinolon dirençli, gram negatif basiller için değil, aynı zamanda Clostridium difficile ve enterokoklar için de seçmektedir. Klinisyenler, bu patojenlerle ilişkili klinik sendromlara dikkat etmeli ve terapötik yaklaşımlarını uygun bir şekilde uyarlamalıdır.

Literatür inceleme güncelleme.

Kemoterapiden sonra afebril nötropenik hastalarda bakteriyel enfeksiyonlar için antibiyotik profilaksisinin güncellenmiş sistematik bir incelemesi, antibiyotik profilaksisi seçeneklerini birbirleriyle veya plaseboyla veya müdahale olmadan karşılaştıran 109 çalışma içeriyordu. İnceleme yazarları tarafından yapılan bir kalite değerlendirmesi, sonuç verilerinin kalitesinin genellikle orta ila yüksek olduğu sonucuna vardı. Dahil edilen çalışmaların ayrıntılı özellikleri, tam sistematik inceleme yayınına dahildir.

Daha önce tanımlandığı gibi daha yüksek risk altındaki hastaların alt grubunda, kinolon profilaksisi, all-cause mortalite ve ateşli hastalarda/episode önemli azalmalara neden oldu. Solid tümörlü hastaların alt risk alt grubunda, kinolon profilaksisi, all-cause mortalite ve ateşli hastalarda/ episeode önemli azalmalara neden oldu. Herhangi bir nedenden ötürü bir ölümün önlenmesi için gerekli olan tedavi sayısı düşük risk grubu için 63 ile karşılaştırıldığında yüksek riskli grupta 29 idi ve tüm grupta mortalite riskinin başlangıç riski önceki grupta yaklaşık 2,5 kat daha fazlaydı. Enfeksiyonla ilişkili mortalite, yüksek riskli grupta kinolon profilaksisi ile de anlamlı olarak düzeldi, ancak bu sonuç, solid tümör grubunda az sayıda olay nedeniyle belirsizdi. Alt gruplarda tedavi grubunda çoğunlukla mide bulantısı ve diyare olmak üzere daha fazla yan etki bildirilmiştir.

Klinik yorumlama.

Bu kılavuzun önceki versiyonunda florokinolonlar trimetoprim-sülfametoksazole (TMP-SMX) üzerinde önerilmiştir, çünkü eski ilaç sınıfı, tedavinin kesilmesine neden olan daha az yan etki ile sonuçlanmaktadır. Güncelleme paneli üyeleri, bu tavsiyeyi yukarıda açıklanan gözden geçirmenin güncellenmiş sonuçları temelinde desteklemeye devam etmektedir. Bu analiz için verilerin çoğunluğunu iki ana çalışma sağlamıştır ve bu kılavuz güncellemesinde benzer anlamlılıklara yönelik büyük çalışmalar bulunmamıştır. Klinik Soru 1'de belirtilen hem yüksek hem de düşük riskli popülasyonlarda FN insidansı ve mortalitesinde anlamlı bir azalma bulunurken, Tüm gruptaki solid tümör / lenfoma hastalarında fukorinolon profilaksisi önerisinin gerekçelendirilmesi için yararları (eg, infection prevention and decreased all-cause mortality) zararlardan (emergence of resistance, C. difficile infection, antibiotic-associated adverse effects) yeterince ağır basmadı. Tüm nedenlere bağlı mortalitenin daha yüksek insidansı ve tedavi idilmesi gerekli daha düşük sayı, rutin florokinolon profilaksisinin akut lösemi veya kök hücre transplantasyonu için tedavi gören yüksek riskli hastalara yönelik yararlarının, zararlardan daha ağır basacağı sonucuna varmasını sağlamıştır.

Fluorokinolon profilaksisi, en az 7 gün boyunca derin nötropeni yaşayacağı ve granülosit CSF'sinin reçete edilmediği solid tümör veya lenfoma hastaları için de önerilebilir. 

Buna rağmen, ABD Gıda ve İlaç İdaresi, 26 Temmuz 2016 tarihinde, klinisyenlere, florokinolon antibakteriyel ajanların tendonları, kasları, eklemleri, periferik sinirleri ve CNS'yi içeren sakatlık ve potansiyel olarak kalıcı yan etkilerle ilişkili olduğunu bildiren güncel bir uyarı yayınladı. ve bu ajanların, yararları zarar görenden daha ağır basan ciddi bakteriyel enfeksiyonları olan veya başka tedavi seçeneği olmayan daha az ciddi bakteriyel enfeksiyonları olan hastalar için ayrılmalıdır. 

Bu kılavuz bağlamında, klinisyenler istenen florokinolon odaklı tedavi sonucunu, tedavi sonucunun arzu edildiği nötropenik hastaların alt grubunu ve bu güncellenmiş uyarıları düşünmelidir. Florokinolonlara toleranssız veya alerjik olan hastalar için sefpodoksim nötropenik profilaksi için alternatif bir ajan olarak kullanılmıştır.

KLİNİK SORU 2

Antifungal Profilaksi. 

Oral triazol veya parenteral ekinokandinli antifungal profilaksi, profilaksi almama veya başka bir tedavi seçeneğiyle karşılaştırıldığında, kanserli hastalarda ateşli atakların bir sonucu olarak insidansını ve mortaliteyi azaltır mı?

Tavsiye 2.1.

AML / MDS hastalarının çoğu veya HSCT geçiren hastalar gibi derin, uzun süreli nötropeni riski taşıyan hastalar için bir oral triazol veya parenteral ekinokandin ile antifungal profilaksi önerilmektedir. Solid tümörlü hastalar için profilaksi rutin olarak önerilmemektedir. (Tür: kanıta dayalı faydalar; zararlar ağır basar; Kanıt kalitesi: orta; Tavsiye edilen kuvvet: orta.)

Nitelikli İfadeler.

• İnvazif kandidiyaz riski yüksek olduğu, derin, uzun süreli nötropeni ve derece III veya IV mukozit olması beklenen hastalarda beklenen nötropeni döneminde antifungal profilaksi önerilmektedir.

• Klinisyenler, invazif kandidiazis riskini, invaziv küf enfeksiyonları risklerinden ayırt edebilmelidir. Mayaya karşı erkili, ancak küfe karşı aktif olmayan flukonazol, çoğunlukla, maya risklerini azaltmada etkilidir, ancak küf için etkili değildir. Küf-aktif ajanların örnekleri arasında ekinokandinler ve posakonozol, vorikonozol veya isavukonazol gibi diğer azol antifungalleri bulunur.

• Kemoterapi ile ilişkili nötropenik dönemde AML / MDS olan hastalarda olduğu gibi invaziv aspergillozis riskinin % 6 olduğu durumlarda küf aktif triazol önerilir.

• İnvaziv küf enfeksiyonu riskinin geç evre postallojenik SCT'de daha fazla olduğu gözlenmektedir ve bu bağlamda ve / veya GVHD bağlamında küf aktif antifungal düşünülmelidir.

• Düşük riskli, uzamış nötropeni riski olan hastalarda antifungal profilaksi önerilmemektedir.

• Antibakteriyel ve antifungal profilaksi, genellikle CSF profilaksisi nötropeninin derinliğini ve süresini azalttığı zaman endike değildir.

Öneri 2.2.

Pneumocystis jirovecii'den pnömoni için >% 3,5 risk ile ilişkili kemoterapi rejimleri alan hastalar için (örneğin, > 1 ay boyunca > 20 mg prednizon eşdeğerine sahip olanlar veya pürin analogları temelinde olanlar) TMPSMX profilaksi önerilmektedir. : kanıta dayalı yararlar zararlardan ağır basar; Kanıt kalitesi: yüksek; Tavsiye gücünün güçlü olması.)

Nitelikli Açıklama.

• Dapson, aerosol haline getirilmiş pentamidin veya atovaquone gibi alternatifler, sülfonamidlere aşırı duyarlı veya başka nedenlerden dolayı TMPSMX'i tolere edemeyen kişiler için seçeneklerdir.

Literatür taraması güncelleme ve analizi.

An updated Cochrane review, Nötropenisi olan kanser hastalarında 29 antifungal profilaksi ve ampirik antifungal yönetimi olan 3 çalışmada, antifungaller ve plasebo yada tedavi almama arasında yaklaşık 3 aylık all-cause mortalite nedenlerinide anlamlı bir farklılık saptanmamıştır; bununla birlikte, fungal enfeksiyon ve invaziv enfeksiyonlara bağlı ölüm için anlamlı bir etki mevcuttu.

Allojeneik HSCT alıcılarının bir alt grup analizinin sonuçları, Gotzsche ve ark.'nın takip sayıları kullanılarak tüm nedenlere bağlı mortalitede anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. Kontrol gruplarındaki fungal enfeksiyonların temel oranları% 7.6 (tüm hastalar HSCT ve kemoterapi alan hastalar) ve% 20 idi (sadece HSCT alan hastalar). Bir alt grup analizinde Robenshtok ve ark., Otolog ve allojenik HSCT kombine veya akut lösemili hastalar için tüm nedenlere bağlı mortalitede anlamlı bir fark bulamamışlardır; Bununla birlikte, allojenik HSCT için mantarla ilişkili mortalitede bir fark bulundu.

Yeni kanser tedavisi seçenekleriyle enfeksiyon riski hakkında kanıtlar ortaya çıkıyor. Bağışıklık checkpoint blokerleri alan melanomalı 740 hastanın tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendiğinde, 54 hastada (% 7.3) ciddi enfeksiyon meydana geldi. Enfeksiyon için ana risk faktörleri kortikosteroidlerin ve / veya infliximabın alınmasıydı.

Uzman Paneli, üreticilere göre, ciddi pneumocystis jirovecii pnömoni enfeksiyonlarının, koaplisib monoterapisi ile tedavi edilen 317 hastanın % 0.6'sında ve idelalisib ile tedavi edilen hastaların % 1'inde meydana geldiğini belirtmiştir.

Klinik yorumlama.

Bu kılavuzun önceki versiyonu, invazif mantar enfeksiyonu için önemli bir risk olduğunda antifungal profilaksiyi tavsiye etmiştir. Revize edilen bu kılavuz, Candida enfeksiyonu  popülasyon risk seviyesi >% 10 ise oral triazol veya parenteral ekinokandin, aspergillosis popülasyon risk seviyesi  >% 6 ise küf aktif triazol ile antifungal profilaksi durumunu bu öneriyi teyit etmektedir. Panel hasta grupları ve tedaviye bağlı varyasyona bağlı hasta grupları arasında belirgin heterojenliğin var olduğunu fark etmiş, ancak bu risk seviyesinin genellikle uzamış ve derin nötropeni riski dah olası olan akut lösemi veya HSCT için indüksiyon tedavisi gören hastalara uygulanacağı sonucuna varmıştır. Panel, bu tavsiyede uzlaşma sağlandığında mantarla ilişkili mortalitede olası azalmayı düşündü.

PJP profilaksisi için tavsiye, bu kılavuzun önceki versiyonundan değişmeden kalır. Uzman Paneli, fosfatidilinositol-3 kinaz inhibitörleri (örn., İdelalisib veya copanlisib) ile tedavi gören hastalar için profilaksiyi, bu kılavuzun bir sonraki iterasyonunda destekleyici kanıtlar beklemeden dikkate alacaktır. Buna ek olarak, panel, checkpoint inhibitörleri ve diğer immünoterapilerle ilişkili immün bağlantılı yan etkilerin tedavisinde uzun süreli kortikosteroid kullanımında (> 4 hafta boyunca> 20 mg / gün) PJP profilaksisinin düşünülebileceğini belirtmiştir.

KLİNİK SORU 3

Antiviral Profilaksi.

Antiviral profilaksi, no profilaksi ya da başka bir tedavi seçeneği ile karşılaştırıldığında, kanserli hastalarda immünsüpresyon ile ilişkili viral enfeksiyonların insidansını azaltır mı?

Tavsiye 3.1.

Allojenik HSCT veya lösemi indüksiyon tedavisi alan herpes simpleks virüsü-seropozitif hastalar, bir nükleosid analogu (örn., Asiklovir) ile antiviral profilaksiyi almalıdır. (Tür: kanıta dayalı faydalar; zararlar ağır basar; Kanıt kalitesi: yüksek; Tavsiye kuvvetliliği: güçlü.)

Tavsiye 3.2.

Hepatit B virüsü reaktivasyonu riski yüksek olan hastalar için bir nükleosid revers transkripsiyon inhibitörü (örn. Entecavir veya tenofovir) ile tedavi önerilir. (Tür: konsensüs temelli; yararlar, zararlardan daha ağır basar; Kanıt kalitesi: orta; Tavsiye edilen kuvvet: orta.)

Nitelikli Açıklama.

• Hepatit B virüsü için evrensel test ve derinlemesine tedavi algoritmaları ile ilgili öneriler, Kanser Öncesi Terapisi Olan Hastalarda Hepatit B Virüs Taraması ile ilgili ASCO Geçici Klinik Görüşünde yer almaktadır.

Öneri 3.3.

Malignite için kemoterapi alan tüm hastalar için inaktive edilmiş dört değerlikli aşı ile yıllık influenza aşılaması önerilmektedir. Kanser tedavisi gören hastalar için optimal aşılama zamanı belirlenmemiştir, ancak kemoterapi döngüleri arasında (son tedaviden >7 gün sonra) veya kemoterapinin başlamasından >2 hafta önce serolojik yanıtlar en iyi olabilir. Grip aşısı, tüm aile ve hanehalkı temasları ve sağlık hizmeti sağlayıcıları için de önerilir. 65 yaşından büyük bireyler yüksek doz aşısı almalıdır. Şu anda 65 yaşın altındaki risk altındaki konakçılarda yüksek doz aşısı önermek için yeterli veri bulunmamaktadır. (Tür: konsensüs temelli; yararlar, zararlardan daha ağır basar; Kanıt kalitesi: orta; Tavsiye edilen kuvvet: orta.)

Öneri 3.4.

Uzman Paneli ayrıca bağışıklık sistemi baskılanmış yetişkin onkolojisi ve immünsüprese konağın aşılanması için IDSA kılavuzunda yer alan hastaları için de diğer aşı tavsiyelerini de desteklemektedir.

(Tür: konsensüs temelli; yararlar zararlardan daha ağırdır; Kanıt kalitesi: orta; Tavsiye edilen kuvvet: orta.)

Nitelikli Açıklama.

• Bağışıklığı azaltılmış konakçılarda yeni inaktive edilmiş rekombinant alt ünite zona aşısı tavsiyelerinin önümüzdeki yıl ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Danışmanlık Komitesi tarafından yayınlanacağı öngörülmektedir.

Literatür taraması güncelleme ve analizi.

Bu kılavuzun bir önceki versiyonu, ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Danışma Komitesi'nin Bağışıklama Uygulamaları ve diğer kuruluşlardan edinilen önerileri, tüm hastaların malignite tedavisi gören ve tüm aile ve hanehalkı temaslarının mevsimsel grip aşısı yapılmasını, birçok hastanın da inaktif influenza aşısına karşı yeterli koruyucu immünolojik yanıtı ve bu hastalarda aşının iyi belgelenmiş olmasını desteklemektidir.. Kılavuzun güncellenmiş versiyonu bu tavsiyeyi onaylamaya devam ediyor. (Tablo 1).

KLİNİK SORU 4

El hijyeni, hava filtrasyonu veya nötropenik diyet gibi ek önlemler, kanserli nötropenik hastalarda enfeksiyon riskini azaltır mı?

Tavsiye 4.1.

Tüm sağlık çalışanları, sağlık bakım ortamındaki patojenik mikroorganizmaların aerosol ve doğrudan veya dolaylı temas temelli bulaşma riskini azaltmak için el hijyeni ve solunum hijyeni / öksürükle ilgili kurallara uymalıdır. (Tür: konsensüs temelli; yararlar, zararlardan daha ağırdır; Kanıt kalitesi: orta; Tavsiye edilen kuvvet: güçlü.)

Tavsiye 4.2.

Kanser tedavisinden nötropenisi olan hastalar, havadaki mantar sporlarının yüksek konsantrasyonlarına sahip ortamlarla uzun süreli temastan kaçınmalıdırlar (örneğin, inşaat ve yıkım sahaları, bahçeye ya da kazma yoluyla toprağa yoğun maruz kalma veya ev yenileme). (Tür: kanıta dayalı faydalar; zararlar ağır basar; Kanıt kalitesi: güçlü; Tavsiye kuvvetliliği: güçlü.)

Literatür taraması güncelleme ve analizi.

Bu kılavuzun önceki versiyonuna göre, el hijyeni önerileri ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri tarafından tedbirli sayılan uygulamaların onaylanmasını yansıtmaktadır. Tavsiye 4.2 geriye dönük raporlara ve tedbirli uygulamalara ilişkin panel fikrine dayanmaktadır. Yüksek verimli parçacıklı hava filtreli korumalı ortamların, solunum maskelerinin, ayakkabı değişimi ve diyet müdahalelerinin bu review, önceki versiyonunda yer alan çalışmalar, korunan ortamların hava yoluyla edinimin önlenmesinde sınırlı bir rol oynamasına rağmen sonuçlarda anlamlı bir farklılık göstermemiştir. 

Bu güncellemede, genellikle pişmiş gıdaları içeren ve çiğ meyve, sebze, balık eti ve müdahale ile koruyucu bir fayda göstermeyen yumuşak peynirleri kısıtlayan nötropenik diyetlerin yeni bir meta analizidir.

Klinik yorumlama.

Uzman Heyeti, bu kılavuzun önceki versiyonundan ASCO tavsiyelerini onaylamaya devam etmektedir, ABD Hastalık Kontrol Merkezleri ve el hijyeni önleme ve ayaktan hastalardaki enfeksiyonların önlenmesi ve ayakkabı değişimi, korunan ortamlar, solunum veya cerrahi maskeler, nötropenik diyet veya besin takviyeleri gibi klinik fayda kanıtlarının eksik olduğu müdahalelere karşı tavsiye etmeye devam etmektedir.

TARTIŞMA

Bu güncellenmiş kılavuz, malignite tedavisi gören bağışıklık sistemi baskılanmış yetişkin hastalar için profilaksi ile ilgili son kanıtları içermektedir. Güncellenmiş sistematik derlemeler ve meta-analizler ve yeni tek çalışmalar, bu derlemenin önceki versiyonunda yer alan antibiyotik veya antifungal profilaksi önerilerini değiştirecek yeni bilgiler içermemektedir. Profilaksi önerileri yüksek ve düşük riskli kategoriler ile kategorize edilebilir ve yüksek riskli hastalar için hasta ve tedaviye bağlı faktörler temelinde antibiyotik ve antifungal profilaksi önerilmektedir. Kılavuzun bu güncellenmiş versiyonu için antiviral profilaksi önerileri de dahil edilmiştir ve aşılarla ilgili iyi uygulama önerileri özetlenmiştir. Bu kılavuz, tekli terapiler, kombinasyon terapileri ve çok amaçlı tedaviler hakkında ayrıntılı bir tartışma sunmamaktadır. Bu bilgi için okuyucu Surviving Sepsis Campaign kılavuzuna yönlendirilir. Ek olarak, bu kılavuz yeni ajanların onaylandığı veya yeni kanıtlar yayınlandığı için bu kılavuzları sürekli olarak güncellenmediğinden dolayı belirli ajanlar ve dozaj çizelgeleri için öneriler sunmamaktadır.

Kanıt tabanına birkaç yeni çalışma eklenerek, Uzman Heyeti, kılavuz metni içerisinde belirtilen küçük değişikliklerle önceki tavsiyeleri onaylamaya devam etmiştir; ASCO, yeni bilgiler için literatürü izlemeye devam edecek ve bu yönergeleri düzenli aralıklarla güncelleyecektir.

PATIENT AND CLINICIAN COMMUNICATION

Bu belgedeki öneriler, onkologların, enfeksiyon hastalık uzmanlarının, acil tıp doktorlarının, hemşirelerin ve gelişmiş uygulama sağlayıcılarının hedef kitlesini hedeflemektedir. Uzman Panelimizde yer alan hasta temsilcisi, bu klinisyenler ve hem yatan hastalarla hem de ayakta tedavi gören hastalar arasındaki iletişimin güvenlik uygulamaları, klinisyenlerle iletişim kurmak için nelere dikkat etmeleri gerektiği ve taburcu olduktan sonra hasta / bakıcı sorumluluklarının beklentileri konusunda iletişimin önemini vurgulamıştır. Bu kılavuzda yer alan tavsiyelerde, hasta temsilcisi, hastalara ve bakıcılara, hasta hijyeni, solunum hijyeni / öksürükle ilgili tavsiyelerin ayrıntıları ve ortamlarla uzun süreli temastan kaçınmayı (havada çok miktarda mantar sporu bulunmakta) içeren enfeksiyon profilaksisi bilgilerinin sağlanması gerektiğini vurgulamıştır. Hastalar sıklıkla nötropenik diyetler veya beslenme takviyeleri hakkında soruları olur; Bu nedenle, bu konularla ilgili öneriler hasta materyallerine dahil edilmelidir.

HEALTH DISPARITIES

ASCO klinik uygulama kılavuzları, hastalık yönetiminde en yüksek düzeyde kanser bakımı sağlamak için en iyi uygulamaların uzman tavsiyelerini temsil etse de, birçok hastanın tıbbi tedaviye sınırlı erişime sahip olduğunu dikkate almak önemlidir. Sağlık hizmetlerinde ırk ve etnik eşitsizlikler, ABD'de bu soruna önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır. Irksal veya etnik azınlıklara mensup olan kanser hastaları orantısız olarak komorbiditelerden muzdariptir, bakım için daha önemli engeller yaşarlar, sigortasız olma olasılıkları daha yüksektir ve diğer Amerikalılardan daha düşük düzeyde yoksulluk hizmeti alma riski daha yüksektir. Diğer pek çok hasta, coğrafi konumu ve uygun tedavi tesislerine olan uzaklığı nedeniyle bakım hizmetlerinden yoksundur. Bu klinik uygulama rehberi bağlamında bu erişkinlere erişimdeki farkların bilincinde olunmalı ve sağlık hizmeti sağlayıcıları bu hassas gruplara en yüksek düzeyde kanser bakımını sağlamak için çaba sarf etmelidir.

MULTIPLE CHRONIC CONDITIONS

Daha fazla kronik rahatsızlığı olan hastaların tedavisini bildirmek için kanıta dayalı öneriler oluşturmak, hastanın iki veya daha fazla sayıda durumunun olabileceği bir durum — çok sayıda kronik durum (MCC) olarak adlandırılır - bu zorludur. MCC'leri olan hastalar, karmaşık ve heterojen bir popülasyon olup, tüm olası permütasyonların bakım için spesifik öneriler geliştirmesini zorlaştırır. Ek olarak, kanser gibi indeks koşullarını tedavi etmek için mevcut en iyi kanıt, genellikle, çalışma seçim kriterleri, bu hastaları MCC'lerle ilişkili olası etkileşim etkilerini veya karıştırıcı etkilerini engellemek için hariç tutabilecek klinik çalışmalardan gelmektedir. Sonuç olarak, bu çalışmalardan elde edilen sonuç verilerinin güvenilirliği sınırlı olabilir, böylece bu heterojen hasta popülasyonunda bakım için önerilerde bulunmak üzere uzman gruplara yönelik kısıtlamalar yaratılabilir.

Kılavuz tavsiyelerinin Mcc'ler ile mevcut olduğu birçok hasta için, herhangi bir tedavi planı, Mcc'lerin varlığı tarafından yaratılan karmaşıklığı ve belirsizliği hesaba katmalı ve kılavuz kullanımı ve uygulanması ile ilgili olarak paylaşılan karar vermenin önemini vurgulamalıdır. Bu nedenle, hedef indeks durumu için önerilen bakım göz önüne alındığında, klinisyenler hastada bulunan diğer tüm kronik koşulları gözden geçirmeli ve tedavi ve takip planını formüle ederken bu koşulları hesaba katmalıdır.

Yukarıdaki hususlar ışığında, uygulama yönergeleri, mcc'li hastalar için tavsiyelerin nasıl uygulanacağı hakkında bilgi vermelidir, belki de önerilen bakım için bir eleme ifadesi olarak. Bu, önerilen bakım seçeneklerinin bir kısmının veya hepsinin, herhangi bir MCC göz önüne alındığında en iyi uygulama tarafından belirlenen şekilde değiştirildiği veya uygulanmadığı anlamına gelebilir.