Yeni WHO kılavuzları, florokinolonlara veya ikinci sıra enjekte edilebilir ajanlara dirençli olmayan çoklu ilaca veya rifampisine dirençli TB (MDR / RR-TB) suşları olan hastalarda birinci seçenek olarak standart 9–12 aylık daha kısa tedavi rejimini önermektedir; Bu ikinci sınıf ilaç sınıflarına karşı direnç, 2016 yılında WHO tarafından da onaylanan moleküler tanılarla hızla saptanabilir.
Delamanid şimdi de 6-17 yaş arası hastalarda önerilmektedir. Kısmi akciğer rezeksiyonu MDR / RR-TB bakımında önerilen bir seçenektir.
Dünya çapında TBC hastalarının büyük çoğunluğunun aksine, 6 aylık bir birinci basamak ilaçla relapsusuz iyileşme bekleyebilir, rifampisine dirençli TB (RR-TB) hastaları, genellikle isoniazid direnci ile birleşir (çoklu ilaca dirençli TB (MDR) -TB)), ilk seçenek rejimlerden daha uzun, daha az etkili ve daha az erişilebilir, ancak daha maliyetli, toksik ve iletilmesi zor olan tedavi rejimlerini gerektirir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), daha önce tedavi görmemiş olanların% 3.9'unun ve daha önce tedavi görmüş TB vakalarının% 21'inin dünya genelinde MDR / RR-TB olduğunu tahmin etmektedir. Each year about 580000 new MDR/RR-TB cases emerge among new and retreated TB patients, and cause about 250000 deaths.
Küresel olarak, MDR-TB hastalarının % 51'i, florokinolonlara veya ikinci sıra enjekte edilebilir ajanlara, ikinci sıradaki MDR-TB tedavi rejiminin kritik ajanlarına ek dirençli suşlara sahipken, % 9.5'i bu ilaç sınıflarının hepsine dirençlidir (yaygın olarak ilaca dirençli TB (XDR-TB)).
Bununla birlikte, son yıllarda, ulusal TB programları, MDR / RR-TB'li hastaların yaklaşık yarısının ve XDR-TB'si olanların dörde birinin başarılı bir tedavi sonucuna sahip olduğunu bildirmiştir.
2016 yönergeleri güncellemesinin kapsamı aşağıdaki alanları kapsamaktadır:
1) Mycobacterium bovis hastalığı olan hastaların yanı sıra RR-TB, MDR-TB, XDR-TB ve izoniazide dirençli TB ile TB hastaları (yetişkinler ve çocuklar) için rejim tasarımına yönelik ilaçların optimal kombinasyonu ve yaklaşımı;
2) daha uzun konvansiyonel tedavi ile karşılaştırıldığında MDR-TB (“daha kısa rejimler”) olan hastaların tedavisi için 12 aya kadar süren standartlaştırılmış rejimlerin etkinliği ve güvenilirliği;
3) ilaca dirençli tüberküloz hastası sonuçları üzerinde tedavinin başlaması için zamanın etkisi; ve
4) İlaca dirençli TB olan hastalarda cerrahi girişimlerin tedavi sonuçları üzerindeki etkisi.
Kanıt değerlendirmeleri
Daha kısa MDR-TB rejimi
Daha kısa rejimlerdeki hastaların sonuçları, daha önce ikinci basamak TB ilaçlarına maruz kalmamış “geleneksel” uzun rejimlerle tedavi edilen 7665 MDR-TB hastasıyla karşılaştırıldı.
Bu analizlerde, daha kısa MDR-TB tedavi rejimlerini alan daha önce tedavi edilmemiş hastalara, tedavi başarısı / relaps / ölüm / kayıpların takibine kıyasla, daha uzun rejimler alanlara göre tedavi başarısı olasılığı daha yüksekti: % 84'e karşı% 62. Kısa rejimleri takip eden relapslar nadirdir, ancak bu durum nispeten az sayıda hastaya ve tedaviyi tamamladıktan sonra sınırlı takip süresine bağlı olabilir.
Tedavi başarısı genel olarak daha uzun rejimlerdeki hastalara göre daha yüksek kalsa bile, daha kısa MDR-TB rejimlerinde pirazinamide ve / veya fluorokinolonlara karşı ek dirence sahip olan az sayıda hasta arasında daha düşüktü. İşitme kaybı en yaygın, potansiyel olarak ciddi advers olaydı.
Daha uzun MDR-TB rejimi (yetişkinler)
Kloazazin ve linezolid için üç randomize kontrollü çalışma haricinde, bireysel ilaçların erişkin hastaların sonuçlarına daha uzun MDR-TB rejimleri üzerindeki etkilerini değerlendirmek için kullanılan kanıtlar, gözlemsel çalışmalardan kaynaklanmaktadır.
İkinci analize dahil edilen denekler, IPD'dekilere benzer tedavi başarı oranlarına sahipti (MDR-TB'de% 60 ve XDR-TB'de% 26)
Daha uzun bir MDR-TB rejiminin “çekirdek” ikinci çizgi bileşenlerini oluşturan ilaçlar artık dört grupta (A, B, C ve D) sınıflandırılmıştır. Grup D, üç alt gruba, yani birinci basamak anti-TB ilaçlarına (D1), bedaquilin ve delamanid (D2) ve MDR-TB tedavisindeki (D3) belirsiz rolün diğer ajanlarına ayrılmıştır. DSÖ şu anda sadece bu dört gruptaki ilaçların programatik koşullar altında MDR-TB tedavi rejimleri ile ilgili olduğunu düşünmektedir.
MDR-TB rejimi için uygunluk
1) İzoniazid direncinin olmadığı veya bilinmediği RR-TB'li herhangi bir hasta önerilen MDR-TB rejimi ile tedavi edilebilir, daha kısa bir MDR-TB rejimi veya bu kullanılamazsa, daha uzun bir MDR-TB rejimi izoniazid eklenir.
Açıklamalar: Bu, rifampisin monoresistansı veya MDR-TB'siz polirezistansı olan hastalar için geçerlidir. Xpert MTB / RIF ile test edildiğinde rifampisin dirençli tüberkülozlu hastalarda, hat probu testi (LPA) veya konvansiyonel diagnostiklerin izoniazid direncinin belirlenip belirlenmediğinden bağımsız olarak önerilen bir MDR-TB tedavi rejimi başlatması gerektiği anlamına gelir. Bu öneri, böylelikle, bu tür vakaların tedavisine ilişkin önceki tavsiyenin yerine geçmektedir, örneğin, birinci sıradaki TB rejiminde rifampisin ile bir florokinolonun değiştirilmesi gibi.
Daha kısa MDR-TB rejimi
2) Daha önce ikinci sıra ilaçlarla tedavi edilmeyen ve florokinolonlara ve ikinci sıradaki enjekte edilebilir ajanlara dirençli olan veya çok düşük olasılıkla kabul edilen MDR / RR-TB'li hastalarda, 9-12 aylık daha kısa bir MDR TB rejimi olabilir. Daha uzun rejimler yerine kullanılmalıdır.
Açıklamalar: Daha kısa MDR TB rejimi, uygunluk durumuna bağlı olarak, MDR / RR TB hastaları için ilk tercihin tedavi seçeneğidir. Şekil 1, karar verirken göz önünde bulundurulması gereken temel faktörleri özetlemektedir. Bu rejim çocuklarda ve antiretroviral ajanlardaki hastalarda kullanılabilir, ancak suşların rejimde ilaçlara direnç gösterip göstermediği endike değildir(izoniazid hariç). Tedaviye başlamadan önce, tercihen moleküler veya fenotipik yöntemlerle in vitro testler kullanılarak, florokinolonlara ve rejimde enjekte edilebilir ajanlara karşı direncin dışlanması için tüm çaba gösterilmelidir. Bu tavsiyeyi uygulamak, DSÖ'nün Mayıs 2016'da, florokinolonlara ve ikinci sıra enjekte edilebilir ajanlara karşı direnci tespit etmek için LPA testlerinin eşzamanlı onayını kolaylaştırmaktadır. Daha kısa MDR-TB rejiminin kullanımı ile ilgili deneyim sınırlı kalmaktadır. Hamilelikte (aminoglikozidler ve tiamidler daha uzun bir rejimde diğer ilaçlarla yer değiştirebilir) veya ekstrapulmoner hastalık formunda hastalarda endike değildir. Rejimin kompozisyonu ve süresi oldukça standarttır ve değişikliklere yalnızca çalışmalarda yapılan değişikliklerin sınırları dahilinde izin verilir. Programların, tüm tedavi süresi boyunca düzenli hasta takibi için bir program uygulaması ve ayrıca tedavinin bitiminden sonra nüksü kontrol etmesi beklenmektedir. Daha kısa bir MDR-TB rejimi olan bedaquiline veya delamanid kullanımına dair veri yoktur ve bu nedenle bu konuda bir öneride bulunulmamıştır.
Daha uzun MDR-TB rejimleri
3) MDR / RR-TB'li hastalarda, yoğun fazda en az beş etkili TB ilacına sahip bir rejim kullanılabilir; bunlar arasında pirazinamid ve dört tane ikinci sıradaki TB ilaçları bulunur: biri Grup A'dan, biri B Grubundan ve Grup C'den en az ikisi (bu ilaç gruplarının bileşimi için tablo 3'e bakınız). Eğer etkin TB ilaçlarının minimum sayısı yukarıda belirtildiği gibi oluşturulamıyorsa, Grup D2'den bir grup ve D3 Grubundan diğer ajanlar eklenebilir.
4) MDR / RR-TB'li hastalarda, rejim yüksek dozda isoniazid ve / veya ethambutol ile daha da güçlendirilebilir.
Açıklamalar: Daha kısa bir MDR-TB rejimi için uygun olmayan hastalarda daha uzun bir MDR-TB rejimi reçete edilir. Daha uzun bir MDR-TB rejimi tasarlama prensipleri, önceki safhadakilerden büyük oranda değişmemiş olup, genel olarak yoğun fazda en az dört etkili ikinci ilaç ve pirazinamide sahip olma hedefine sahiptir. Ana değişim, C grubu ikinci sıra ajanlar olarak p-aminosalisilik asidin yerine klofazimin ve linezolidin dahil edilmesi seçeneğidir.
Ofloksasin artık bir fluorokinolon olarak tavsiye edilmezken, diğer üç enjektabl ajanın hiçbiri kullanılamazsa streptomisin kullanılabilir. Grup D maddeleri, rejimi güçlendirmek veya hoşgörüsüzlük veya ilaç direnci gibi nedenlerle kullanılamayan diğer ajanları değiştirmek için eklenir. Rejimdeki asgari ilaç sayısını (isoniazid ve ethambutol eklenmesi gibi) aşma kararı, hap yükü arttıkça artan zarar veya kesinti riskine ek bir yararı dengelemelidir. Bununla birlikte, bedaquiline ilişkin yeni veriler, politikada bir değişikliğe yol açmamıştır ve bu ilaç sadece yetişkinlerde belirtilmiştir. D3 Grubundaki ilaçlar sadece son çare olarak kullanılmaktadır. Klaritromisin ve diğer makrolidler artık MDR-TB tedavisi için önerilmemektedir.
5) MDR / RR-TB'li hastalarda, önerilen bir MDR-TB rejiminin yanında elektif parsiyel akciğer rezeksiyonu (lobektomi veya kama rezeksiyonu) kullanılabilir.
Açıklamalar: Öneri, kapsam dahilinde dardır ve TB'de diğer olası cerrahi girişimlerle (örneğin acil operasyonlar veya ekstrattorasik prosedürler) hiçbir dayanağı yoktur. Daha radikal pnömonektomi geçiren hastaların, ameliyat geçirmeyenlere göre daha iyi sonuçlara sahip olduğu gözlenmedi. Analiz, müdahalenin çoğundan yarar sağlayacak olan hasta tipinin veya en avantajlı olan müdahale türünün rafine bir farklılaşmasını sağlayamamıştır. Ameliyatın yararları muhtemelen hasta alt gruplarına bağlı olacaktır. Etki, ameliyat için uygun görülen ortalama hastada ılımlı olması beklenir. Perioperatif komplikasyonların bilinmeyen büyüklüğüne rağmen, cerrahiden genel bir net fayda olduğu düşünülmüştür. Cerrahi adayların dikkatli bir şekilde seçilmesinden sonra ve deneyimli cerrahlarla iyi cerrahi tesislere erişildikten sonra göz önünde bulundurulmalıdır.
Diğer yorumlar
MDR-TB tedavisinin ertelenmesinin etkisine dair veri eksikliği, bir GRADE önerisini engellese de, GDG, “iyi uygulama ifadesi” nin uygun olduğuna ve MDR / RR-TB'nin mümkün olduğu kadar erken dönemde başlatılması gerektiğine karar vermiştir. teşhisi konulur veya şiddetle şüphelenilir.
TBC hastalarının MDR / RR-TB testi, tedaviye yanıtın izlenmesi, daha uzun rejimlerin süresi, HIV enfeksiyonlu MDR-TB hastalarında antiretroviral tedaviye başlamanın gecikmesi ve bakım modelleri ile ilgili 2011 önerileri uygulanmaya devam etmektedir. Geleceğe yönelik kanıtlar gözden geçirilinceye kadar gözden geçirilmeleri gerektiğini göstermektedir.
2016 tavsiyelerindeki başlıca değişiklikler şunlardır:
• Isoniazid direncinin doğrulanıp onaylanmadığına bakılmaksızın, rifampisine dirençli tüberkülozlu tüm hastalar için ikinci basamak tedavi önerilmektedir.
• Spesifik uygunluk kriterleri altında MDR / RR-TB hastaları için daha kısa bir MDR-TB tedavi rejimi önerilmektedir.
• MDR / RR-TB'li çocukların tedavisi için öneriler, tedavi sonuçları için bireysel düzeyde pediatrik hasta verilerinin ilk meta analizine dayanmaktadır.
• Daha uzun MDR-TB tedavi rejimlerinin tasarımında kullanılan ilaçlar, etkinliği ve güvenliğiyle ilgili mevcut kanıtlara dayalı olarak farklı şekilde gruplandırılmıştır. Clofazimin ve linezolid artık daha önemli MDR-TB rejimi bileşenleri olarak kabul edilirken, p-aminosalisilik asit sadece son seçenek olarak kullanılan ajanlarla yeniden sınıflandırılmıştır. Klaritromisin ve diğer makrolidler artık MDR / RR-TB'nin tedavisi için ilaç olarak dahil edilmemiştir. Delamanid ayrıca 6-17 yaşlarındaki hastalarda da kullanılabilir.
• Parsiyel rezeksiyon akciğer cerrahisi hakkında kanıtlarla bilgilendirilmiş bir öneri artık dahil edilmiştir.
İzoniaziye dirençli TB tedavisi ve MDR-TB tedavisine başlamanın gecikmesi ile ilgili kanıtlar, kılavuz sorularına cevap verememiştir. Klinik kullanım önerilerini formüle etmek için herhangi bir girişimde bulunmaksızın, M. bovis ve çok farklı rejimlerin tedavisi konusunda çok az yayınlanmış çalışma vardı.
MDR-TB tedavi politikasının 2016 güncellemesinin kapsamı, ilaca dirençli TB'nin, önceki revizyondan bu yana hiçbir yeni kanıt ortaya çıkmadığı programatik yönetiminin diğer yönlerini içermemiştir. Tüberküloz direncinde tüberküloz direnci, tedaviye yanıtın izlenmesi, daha uzun rejimlerin süresi, HIV enfeksiyonu olan MDR-TB hastalarında antiretroviral tedaviye başlamanın gecikmesi ve bakım modelleri ile ilgili 2011 önerileri, gelecekteki kanıtlara kadar uygulanmaya devam etmektedir. incelemeler revizyona ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Bedaquilin'in 2013 yılında önerilen kullanımında herhangi bir değişiklik yapılmamıştır.SİTEDE YER ALAN BİLGİLER DOKTOR KONTROLÜ VE TEDAVİSİ YERİNİ TUTAMAZ. LÜTFEN DOKTORUNUZA DANIŞMADAN HAREKET ETMEYİNİZ.
Yorumlar
Yorum Gönder