Klinisyenler için pratik bir rehber
Hepatit B virüsü reaktivasyonu (HBVr), geniş bir klinik endikasyon yelpazesinin tedavisi için kullanılmak üzere lisanslanmış oldukça güçlü immünosüpresyonun gelişmesiyle birlikte önemli bir klinik durum olarak ortaya çıkmaktadır. HBVr ciddi akut karaciğer yetmezliğine ve ölüme yol açabilir. Risk, uygun tarama, izleme ve antiviral profilaksi ile en aza indirilebilir. En erken fırsatta serolojik belirteçlerin taranması tavsiye edilir. Daha sonra altta yatan hastalığın özellikleri, viral aktivitenin belirteçleri ve önerilen immünosüpresyonun gücü temelinde risk sınıflandırması yapılmalıdır. Bu derlemede, ilgili uluslararası toplumlardan en son tavsiyeleri özetliyoruz. Sağlam bir multidisipliner hizmetin, BK'nin klinik uygulamasında kaynakların optimizasyonu ve kontrol noktalarının uygulanması ile HBVr'nin önemli bir risk altında olanlara immünsüpresyon uygulanmasını engellemek için nasıl sağlandığına dair öneriler sunmaktayız.
Giriş
Hepatit B virüsü (HBV) enfeksiyonu, dünyadaki popülasyonun yaklaşık üçte biri ile güncel veya geçmişte enfeksiyon yaşayan önemli bir küresel sağlık sorunudur. Birleşik Krallık'taki bireylerin mevcut veya geçmişteki enfeksiyonların serolojik bulguları ile yaygınlığı, özellikle göç alanlarından dolayı kentsel alanlarda artmaktadır. Londra'da, antenatal tarama uygulanan kadınların % 1'inde hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) pozitif, bazı bölgelerde ise % 2.8 gibi yüksek insidans oranları saptanmıştır. Kronik hepatit B (CHB), virüse karşı konakçı immün yanıtına ve HBsAg'nin varlığına veya yokluğuna bağlı olarak, farklı hastalık fazlarında klasik olarak tarif edilir. Erişkin dönemde akut olarak enfekte olan bireylerin yaklaşık % 95'i kendiliğinden serokonversiyona uğrayacak ve HBsAg kaybedecektir. Tersine, doğumda veya erken çocukluk döneminde enfekte bebeklerin sadece 5'i HBsAg kaybedecek, geri kalanı ise CHB gelişecektir. HBV serolojisinin doğru yorumu Tablo 1'de özetlenmiştir.
CHB olan bireylerin asemptomatik olması muhtemeldir ve karaciğer fonksiyon testleri genellikle normaldir. Bu nedenle, bir bireyin HBV durumunu belirlemek için serolojik test gereklidir. HBsAg negatif ve hepatit B çekirdek antikoru (anti-HBc) pozitif olan bireylerin geçmişte HBV'ye maruz kalma kanıtı vardır. Okult enfeksiyonu önlemek için bu bireylerde Hepatit B virüsü DNA'sı kontrol edilmelidir. Hepatit B enfeksiyonu, HBsAg veya HBV DNA'sının saptanabilir olup olmadığına bakılmaksızın hepatositlerde kovalent olarak kapalı dairesel DNA (cccDNA) varlığına neden olur. cccDNA, transkripsiyonel bir şablon olarak davranır ve süresiz olarak devam edebilir; HBV reaktivasyonuna (HBVr) merkezi olan bu minikromozomun oluşumudur. Bu nedenle, geçmiş enfeksiyon kavramı bir yanlış isimdir; HBsAg negatif, anti-HBc pozitif ve HBV DNA negatif olan hastalar 'anti HBc pozitif' olarak adlandırılacak ve HBV enfeksiyonunu çözdüğü kabul edilecektir. Uygulamada, daha önce enfeksiyona maruz kalan ve saptanamayan HBV DNA'sı olan bireyler, HBVr'nin potansiyel olarak klinik açıdan önemli bir varlık haline gelebildiği durumlarda, hastalığın veya spesifik tedavilerin bir sonucu olarak bağışıklık bastırılmadıkça, spesifik bir yönetim veya izlemeyi gerektirmez. Hepatit B virüs reaktivasyonu, serum alanin aminotransferazda (ALT) yükselme olsun olmasın asemptomatik viraemia olarak ortaya çıkabilir; Bununla birlikte, bir alt grupta, sarılık, karaciğer yetmezliği veya hatta ölümle birlikte ciddi karaciğer hasarı gelişecektir.
İmmünsüpresif ajanlarla tedavinin başlamasının ardından HBVr ile başvuran kişilerin gerçek sayısının arttığını gösteren yeni kanıtlar artmaktadır. Birleşik Krallık'ta, bu durum, HBVr için potansiyel immünsüpresyonların malignite, inflamatuar bağırsak hastalığı, otoimmün bozukluklar ve romatizmal hastalık da dahil olmak üzere, klinik kullanım endikasyonlardaki artışla birlikte popülasyonda pozitif HBV serolojisinin prevalansındaki bir artışa bağlanabilir.
Bu bağlamda, Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırmaları Derneği (AASLD), Amerikan Romatoloji Koleji (ACR), Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA), Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO) dahil olmak üzere tüm önemli tıbbi ve bilimsel topluluklar, İngiliz Romatoloji Derneği (BSR), Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), Alman Hematoloji Derneği ve Tıbbi Onkoloji Derneği (DGHO), Avrupa Karaciğer Araştırma Derneği (EASL), Avrupa Crohn's ve Kolit Organizasyonu (ECCO), Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği (ESMO), HBVr yönetiminde rehberlik yayınladı. Bununla birlikte, HBVr'yi önlemek için, özellikle de negatif HBsAg pozitif ancak anti-HBc pozitif olan hastalar için optimal yönetim konusunda hala belirsizlikler vardır.
NICE kılavuzları, HBVr kullanan faktörleri aydınlatmak ve immünosupresif tedavi alan pozitif hepatit B serolojisi olan hastaları taramak ve yönetmek için daha iyi stratejiler tanımlamak için daha fazla araştırmanın önemini vurgulamıştır.
Bu derlemede, HBVr'yi önleme ve BK sağlık hizmetlerinde HBVr'nin önlenmesi için multidisipliner bir yaklaşıma dayanan bazı öneriler sunan son uluslararası önerileri özetliyoruz.
Tarama
HBVr riski yüksek (>% 10), orta (% 1-10) veya düşük (<% 1) olarak sınıflandırılabilir. İmmünosupresif ilaç tedavisine başlamadan önce HBV serolojisi için test yapılması, disiplinler arası uluslararası toplumlar tarafından önerilmekle birlikte, zayıf bir şekilde gerçekleştirilmektedir. Etkili tarama HBsAg, anti-HBc ve hepatit B yüzey antikoru (anti-HBs) için test yapılmalıdır. HBsAg veya anti-HBc pozitifse, HBV DNA testi zorunludur. İzole pozitif anti-HBc serolojisi olan hastalarda HBV DNA pozitifliğinin % 1,7 ile% 41 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Negatif HBsAg ve pozitif anti-HBs olan bireylerde bile, saptanabilir HBV DNA ile vakalar bildirilmiştir. Bu, izole edilmiş anti-HBc'ye sahip olanlardan daha az olmakla birlikte, anti-HBc pozitifliği olan tüm hastaların gizli enfeksiyon için taranması önemlidir. Paul ve arkadaşları geçtiğimiz günlerde antiviral profilaksisi olmayan hematolojik maligniteler için kemoterapiyi alan iyileşmiş HBV enfeksiyonu olan hastaların, pozitif anti-HBs sahipse HBVr riskinde azalma olduğunu göstermişlerdir.
HBV belirteçleri için erken tarama, antiviral profilaksi veya tedavinin zamanında başlatılmasını sağlar ve kemoterapi alan hastalarda HBV reaktivasyonuna bağlı olarak karaciğer yetmezliği ve ölüm riskini azaltır. Benzer şekilde, uzman girişini ve ek tetkikleri beklerken, bağışıklık bastırılmasının başlatılmasında herhangi bir gecikmeyi de önler. Pozitif seroloji, özellikle izole anti-HBc'si olan hastalar tekrar test edilebilir.
Bağışıklık bastırmaya ihtiyaç duyan negatif serolojik belirteçleri olan bireyler HBV'ye karşı immünize edilmelidir ve bu bağlamda etkili bağışıklamanın daha zor olduğu dikkati çekmektedir. İlk anti-HBV aşısı dozu tedavinin uygulanmasından 1-2 hafta önce yapılmalı ve immün sistemi baskılanmış hastalarda daha yüksek dozlar gerekli olabilir. İmmunocompetent olan hastalarda etkili immünizasyon için aylık aralıklarla uygulanan en az üç doz aşı gereklidir. ECCO, her 1-2 yılda bir risk altındaki hastalarda anti-HB'lerin bakımının izlenmesini önermektedir. HBsAg için yanlış pozitif test, aşının uygulanmasını takip eden 1-2 hafta içinde tespit edilebilir, çünkü test, aşı preparasyonundaki yüzey antijenini (sAg) de saptayabilir.
Tablo 2, immün baskılanmadan önce HBV taramasında uluslararası toplumların rehberliğini göstermektedir.
Kan ürünleri ve intravenöz immünoglobulin
Kan ürünlerinin transfüzyonu veya intravenöz immünoglobulin (IVIG) infüzyonu, HBV ile ilişkili antikorların pasif iletimi ile sonuçlanabilir. Bu, hastaların yanlış eski HBV enfeksiyonu kanıtı olduğu ya da daha önemlisi, immün baskılama bağlamında antiviral profilaksi için düşünüldüğü konusunda yanlış bilgilendirilmelerine yol açabilir. Bu senaryoyu önlemek için hastalığın seyri boyunca erken dönemde anti-HBc ölçülmeli ve eğer negatif ise, pozitif seroloji eğer hastada yeni bir HBV edinme riskinin yoksa göz ardı edilebilir. Bağışıklık baskılanması sırasında karaciğer fonksiyon testleri bozulursa, HBsAg başka bir hastada olduğu gibi yeniden test edilmelidir.
HBsAg pozitif olan hastaların yönetimi
Hepatit B virüsü reaktivasyonu, HBsAg negatife karşı HBsAg pozitif olanlarda daha sık görülür ve viral yükte en az 100 kat artış belirlenir. Bu bir transaminitis ile ilişkili olabilir ve bazı durumlarda akut karaciğer yetmezliğine yol açabilir. HBsAg için pozitif olan hastalar, immünsüpresif tedavinin planlanıp planlanmadığına veya HBV DNA düzeyine bakılmaksızın, KHB'yi yönetme deneyimine sahip bir klinisyene yönlendirilmelidir. Eğer immün baskılama planlanırsa, HBsAg pozitif olan hastalar, hastalığın aktivitesine bakılmaksızın, tenofovir disoproksil fumarat (TDF) veya entecavir (ETV), yani nükleos (t) ide tedavisi ile profilaksi tedavisine başlamalıdır. Yakın zamanda lisanslı tenofovir alafenamid (TAF), renal kaygılar veya lamivudine (veya entekavir terapisinde virolojik relaps) daha önce maruz kalınması durumunda endikedir. Bu, AGA hariç olmak üzere çoğu uluslararası toplumdan fikir birliği yaklaşımıdır. AGA, antiviral tedavi için standart endikasyonları karşılamayan HBVr (<% 1) riskinin düşük olduğu düşünülen bu HBsAg-pozitif hastalardan muaftır. Bu tür gruplar geleneksel immünsüpresif ajanlar (örn. Azatioprin, 6-Merkaptopurin (6MP) veya metotreksat) ile tedavi edilenleri, intraartiküler kortikosteroidler ile tedavi edilen hastaları ve 1 hafta boyunca günlük olarak herhangi bir oral kortikosteroid dozu ile tedavi edilenleri içerebilir. Bu kısa süreli steroidler veya eklem içi tedavi yöntemleri bağlamında makul bir yaklaşım olabilir. Bununla birlikte, azatioprin, 6MP ve / veya metotreksat ile uzun süreli immünosüpresyon durumunda, HBsAg pozitif olan hastaların, özellikle gelecekte biyolojik terapilere eskalasyonu gerekli olması halinde antiviral profilaksinin önerilmesi gerektiği EASL'nin görüşünü destekliyoruz.
Bu hasta grubunda viral direncin artmış olması nedeniyle lamivudin kullanılmamalıdır. 2013 yılından itibaren NICE kılavuzları, HBV DNA <2,000 IU/mL olan hastalarda profilaksi olarak lamivudinin kullanılmasını önermektedir. Bununla birlikte, ETV ve TDF'nin jenerik formülasyonları şimdi maliyet-etkin alternatifler olarak mevcuttur ve bu nedenle bu ilaçları bu ortamda birinci sıra maddeler olarak reçete etmek için gerçek bir engel yoktur.
EASL, antiviral tedavinin, immün supresyonun kesilmesinden en az 12 ay sonra devam etmesini tavsiye eder (rituximab durumunda 18 ay). Bu uzamış antiviral profilaksi süreci, rituksimabın kesilmesinden aylar sonra HBVr bildirildiği için daha garantilidir. Bu, 2013 yılında NICE tarafından verilen ve immünsüpresyonun kesilmesinden sonra sadece 6 ay profilaksi öneren kılavuzla karşılaştırıldığında uygulamada bir değişikliği belirtmektedir. Karaciğer fonksiyon testleri ve HBV DNA'sı profilaksi sırasında her 3-6 ayda bir test edilmelidir. Tedavi eşiğinin (> 2.000 IU / mL) üzerinde bazal HBV DNA seviyeleri olan hastalar, immünokompetan olan hastalara uygulanan son noktalara ulaşılana kadar antiviral tedaviye devam etmelidir.
Antiviral tedaviye başlamadan önce olguların multidisipliner bir ortamda tartışılması önerilir. HBV belirteçlerinin uzun süreli takip ve izlemi uzman klinikler aracılığıyla yapılmalıdır.
Geçmişte HBV'ye maruz kalma kanıtı olan hastaların tedavisi (HBsAg negatif ve / veya anti-HBc pozitif)
Bu gruptaki hastalar HBV DNA için test edilmeli ve tespit edilirse HBsAg pozitifmiş gibi yönetilmelidir. HBsAg negatif, anti-HBc pozitif ve DNA negatif olan hastalara ‘anti-HBc pozitif’ olarak değinilir ve HBV enfeksiyonunu çözdüğü kabul edilir.
Anti-HBc pozitif olan hastalar, yaş ve cinsiyet, immünsüpresyonun endike olduğu altta yatan durum ve planlanan immünsüpresif rejim gibi farklı faktörlere bağlı olarak HBVr'nin değişken risklerine sahiptir. HBVr oranları değişken olduğundan, bu grubun yönetiminde HBsAg pozitif olanlardan daha fazla belirsizlik vardır. Anti-HBs> 100 IU / mL'nin titreleri, düşük anti-HBc titreleri olanlarda lenfoma için rituximab ile tedavi edilen hastalarda HBVr'nin daha düşük oranlarla ilişkilendirilmiştir. Şu anda, ana uluslararası toplumların hiçbiri, anti-HBs veya anti-HBc için serolojik titrelerin eşikleri temelinde rituksimab tedavisi sırasında antiviral profilaksiyi kesmeyi önermemektedir.
Altta yatan hastalığın HBVr riskinde önemli bir rolü olduğu görülmektedir. Non-Hodgkin lenfomaları (NHL), viral reaktivasyonla en yaygın olarak ilişkili hematolojik malignitelerdir. Çok değişkenli bir analizde, anti-HBc pozitif olan hastalarda akut lenfoid lösemi (ALL) ve multipl miyelomun HBVr için bağımsız risk faktörleri olduğu bulunmuştur.
Risk, kullanılacak ilaç rejimine göre katmanlanabilir. 2013 yılında, rituximab, ABD Gıda ve İlaç Dairesi'nden (FDA) HBV reaktivasyonu riskine ilişkin bir uyarısı oldu. Benzer şekilde, Avrupa Tıp Ajansı (EMA) BCR-ABL tirozin kinaz inhibitörleri (imatinib, bosutinib, dasatinib, nilotinib ve ponatinib) için özel bir uyarı ekledi; HBV serolojisi pozitif olan hastalarda kullanımları da HBVr olasılığı ile ilişkilidir. İmmünsüpresyon rejimlerine dayanan risk değerlendirmesi Tablo 3'te gösterildiği gibi kategorize edilebilir.
Yüksek risk (>% 10)
Rituksimab ve diğer B-hücresi depleting (tükenme) tedavileri HBVr için özel bir risk oluşturur ve hepatit B enfeksiyonuna aktif veya geçmiş maruziyeti olan tüm hastalar antiviral profilaksiyi almalıdır.
Anti-HBc pozitif olan hastalarda ETV / TDF'nin antiviral profilaksi için ilk seçenek olarak kullanmasını öneriyoruz. Profilaksi, rituksimab tedavisi boyunca ve en az 18 ay sonra (ve aktif hematolojik malignitenin bir sonucu olarak devam eden immünsüpresyonda süresiz olarak) devam etmelidir. Yeniden aktivasyon için izleme, antiviral profilaksinin kesilmesinden sonra 12 ay daha devam etmelidir. Yakın zamanda, randomize prospektif bir çalışma olan PREBLIN çalışması, hematolojik maligniteler için rituksimab bazlı rejimler alan hastalarda HBVr'nin önlenmesinde TDF'nin profilaktik bir etkisini gösteren bir eğilim göstermiştir.
Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HSCT), özellikle allojeneik HSCT, en yüksek risk oranı HBsAg pozitif olan hastalarda (>% 50) olmak üzere, HBVr riskinde önemli derecede artmış risk ile ilişkilidir. Anti-HBc pozitif olan hastalarda ,% 20 kadar yüksek HBVr riski altında olduğu bildirilmiştir. Rituksimab, kemoterapi döngülerinin sayısının yanı sıra düşük anti-HBs düzeylerinin de HBVr için risk faktörleri olduğu bildirilmiştir. Not olarak, bu tür hastalarda seroreversiyon riski yıllarca devam edebilir.
Orta risk (% 1-10)
Tablo 3, HBVr'nin orta riskli olduğu kabul edilen ilaçları göstermektedir. EASL, anti-HBc pozitif olan hastaların, dikkatli izleme ve preemptif tedavi ile orta risk immünosupresyonu alabileceğini önermektedir. Onların önerileri, HBsAg ve / veya HBV DNA'nın immünsüpresif tedavi sırasında ve sonrasında her 1-3 ayda bir izlenmelidir; Ya pozitif ise antiviral tedavi başlanmalıdır.
Son zamanlarda yapılan kapsamlı bir derleme, anti-HBc pozitif olan hastaların, immünosupresyon sırasında izlem veya antiviral profilaksi ile uygun şekilde yönetilebildiğini ortaya koymuştur. Uluslararası toplumların rehberliği, bu konuya göre değişmektedir, bazıları ise, immünsüpresif tedavi alan hastalarda sadece saptanabilir HBV DNA veya yüksek aminotransferazlar durumunda, antiviral tedaviyi başlatmaktan yanadır.
AASLD, anti-HBc pozitif olan hastalarda reaktivasyonun seyrek olduğunu ve bu nedenle izlenmesi gerektiğini ve antiviral tedavinin sadece HBVr oluşumu üzerine başlatılmasını önermektedir.
ECCO ayrıca, rutin profilaksiye karşı da HBV DNA ve ALT / aspartat aminotransferaz (AST) izlenmesi önerisinde bulunmakta ve, anti-HBc pozitif olan hastaların IBD tedavisi sırasında HBVr'sinin nadiren ortaya çıktığı gerçeğini dikkate alınmasını önermektedir.
Tümör nekroz faktörü (TNF) -α sinyalinin inhibisyonu, HBV replikasyonunun artmasına ve dolayısıyla virüsün reaktivasyonuna yol açabilir. Anti-TNF-a ajanları (örn. Infliximab, adalimumab, sertolizumab, golimumab ve etanersept), romatizmal hastalık, IBD, psoriazisi diğer durumlarda olan hastaları tedavi etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır ve HBVr'de rol oynamaktadır; farklı çalışmalarda anti-TNF-α monoterapisi ile viral reaktivasyon riski tahmini olarak HBsAg pozitif olan hastalarda % 1-10 arasında ve anti-HBc pozitif olan hastalarda anlamlı olarak daha düşüktür. HBVr riskinin anti-TNF-α ajanları arasında değişip değişmediği hala belirsizdir. Bir meta-analizde romatizmal hastalıklar için anti-TNF-α ile tedavi edilen hastalarda, anti-HBc pozitif olan hastaların HBVr oranı% 1,7 iken, HBsAg pozitif olan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada HBVr oranı %12,3 bildirilmiştir.
HBVr'nin ustekinumab, natalizumab, alemtuzumab ve vedolizumab gibi yeni ajanlarla ortaya çıkma riski hala belirsizdir.
Düşük risk (% 1)
HBVr riski düşük olan immün baskılayıcı rejimlerdeki hastalar genellikle sadece yukarıda belirtildiği gibi izlemeyi gerektirir. Tedavide eskalasyon olması muhtemel ise, uzun süreli immünosüpresyon süresi veya altta yatan hastalık immün supresyona yol açarsa antiviral profilaksi uygun olabilir.
Steroidler
Prednizolon, bir monoterapi olarak kullanıldığında veya daha da önemlisi, diğer immünosüpresif ilaçlarla kombine edildiğinde HBVr için bağımsız bir risk faktörüdür. Tüm profesyonel uluslararası toplumlar, bir hastanın kortikosteroidler ile immünosüprese olması gerekiyorsa, uygun bir risk düzeyinin belirlenmesi gerektiğini öne sürmektedir, çünkü steroidlerin immün baskılayıcı etkisinin doz ve süreye bağlı olduğu gösterilmiştir. 2015 yılında hem DGHO hem de AGA kılavuzları, HBsAg pozitif olan hastalarda 4 hafta ve daha uzun süre orta dereceli (prednisolon 10–20 mg veya eşdeğeri) veya yüksek dozda (prednizolon> 20 mg veya eşdeğeri) kortikosteroidlerle tedavi edilen hastalarda yüksek riskli HBVr (10%) riskini vurgulamaktadır.
Steroidler ile tedavi sırasında aşağıdaki grupların HBVr'nin orta derecede (% 1-10) riskli olduğu düşünülmektedir: HBsAg pozitif olan hastalar 4 hafta ve daha fazla süre düşük doz (prednizolon <10 mg günlük veya eşdeğer) kortikosteroidler ile tedavi edilenler, ve anti-HBc pozitif olup 4 hafta ve daha uzun süre orta- (günde 10-20 mg prednizolon veya eşdeğer) veya yüksek dozda (günlük veya eşdeğer 20 mg prednizolon) kortikosteroidle tedavi edilen hastalar.
Pratik Yaklaşımlar
Birleşik Krallık uygulamasından elde edilen veriler, yerel politikaların uygulanmasının ve HBVr riskinin bilincinin artırılmasının, rituximab uygulamasına başlamadan önce tarama yapılmasını önemli ölçüde artırabildiğini göstermektedir. Yerel pratiğin denetlenmesi, rehberliğe uyulup uyulmadığını ve riskli hastaların kaynak dağılımını bilgilendirmek için yerel prevalansını tespit edip etmediğini belirlemeye yardımcı olacaktır. Rituksimab gibi yüksek riskli immünosupresyon için, ilaç dağıtımı ve / veya uygulamadan önce HBV serolojisinin kontrol edildiğinden emin olmak için eczanelerde ve infüzyon ünitelerinde kontrol noktaları oluşturulmalıdır. Orta risk grubundakiler için izleme veya profilaksiyi başlatıp başlatmama kararlarını kolaylaştırmak için daha fazla kanıt gereklidir.
Tek başına izlem yerine profilaksiyi destekleyen faktörler şunlardır:
hasta yaşı (ya da genellikle fizyolojik olarak zayıf), erkek cinsiyet, hematolojik malignite, birden fazla düşük-orta-riskli immünosupresif ajan ile tedavi ya da tedavide eskalasyon olasılığı durumunda uygundur. İzlem seçilirse, bunun klinik uygulamada nasıl sağlanacağına ve sorumlu hekime kimin olacağı konusunda dikkat edilmelidir.
Orta risk grubunda izlemin güvenilir bir şekilde yapılamayacağı durumlarda, antiviral profilaksi daha uygun ve pragmatik bir yaklaşım olabilir. ETV ve TDF'nin güvenli ve iyi tolere edildiği kabul edilir ve Birleşik Krallık'taki jenerik formülasyonların ortaya çıkması bunu uygun maliyetli bir seçenek haline getirir. Bu durumda hastanın istekleri de dikkate alınmalıdır. Deneyimlerimizde, antiviral tedavi ve bağışıklık baskılanması sırasındaki izleme, HBV'nin yönetiminde deneyim sahibi uzman hemşireler tarafından güvenle sağlanabilir. Bununla birlikte, pozitif HBV serolojisi olan tüm hastaların, hemşirenin yönlendirdiği bir klinikte immünsüpresyon tedaviye başlamadan önce HBV'ye ilgilenen bir hekimin yönlendirmesi altında multidisipliner bir ortamda tartışılması önerilmektedir. Artan kaynakların gerekli olduğu ve referans yollarının düzenlendiği alanları belirlemek için Şekil 1'de gösterildiği gibi çok disiplinli bir model geliştirilebilir.
HBVr'nin potansiyel immünosüpresif rejimler tüm tıbbi uzmanlık alanlarında daha yaygın olarak kullanıldığı ve bu nedenle multidisipliner bir yaklaşımla yönetilmesi gerektiği için klinik önemi artacaktır. HBVr; endemik bölgelerden gelen göçmenlerde özel bir öneme sahip olacaktır ve daha önce HBV enfeksiyonu geçiren hastalar için doktorlar potansiyel riskin farkında olması gerekmektedir. Güvenli ve ucuz güçlü antiviraller çağında, HBVr riski taşıyan daha fazla hastaya antiviral profilaksi sağlamak ve hem profilaksi hem de izlem süresini uzatmak arasında bir paradigma kayması vardır. HBcrAg gibi yeni virolojik belirteçlerin yanı sıra anti-HBc ve anti-HBs titreleri ve bunların klinik uygulamadaki potansiyel faydaları da dahil olmak üzere risk durumlarını iyileştirmek için daha fazla araştırma gereklidir.
SİTEDE YER ALAN BİLGİLER DOKTOR KONTROLÜ VE TEDAVİSİ YERİNİ TUTAMAZ. LÜTFEN DOKTORUNUZA DANIŞMADAN HAREKET ETMEYİNİZ.
Yorumlar
Yorum Gönder