Tanı: Kateter kültürleri ve kan kültürleri ne zaman ve nasıl yapılmalıdır?
İntravenöz kateter kültürleri
1. Kateter kültürleri, şüpheli CRBSI için bir kateter çıkarıldığında yapılmalıdır; Kateter kültürleri rutin olarak alınmamalıdır. A-2
2. Kateter uçlarının kalitatif kültürü tavsiye edilmez. A-II
3. Santral venöz kateterler (CVC'ler) için, subkütan segment yerine kateter ucu kültürlenmelidir. B-III
4. Anti-infektif kateter ucunun kültürleri için kültür ortamındaki spesifik inhibitörleri kullanın. A-II
5. Kateter ucunun 5 cm'lik kısmından yarı-kantitatif (roll-plate) kültürle > 15 cfu'lık büyüme ya da kantitatif (sonikasyon) broth kültürüyle kateterden > 100 cfu'lık büyüme, kateter kolonizasyonunu yansıtır. A-I
6. Kateter enfeksiyonu şüphesi varsa ve bir kateter çıkış bölgesi eksüdası varsa, kültür ve Gram boyama için numuneleri toplamak için drene edilmeli. B-III
Arteriyel kateterler dahil kısa süreli kateterler
7. Kısa süreli kateter ucu kültürleri için, rulo plak tekniği rutin klinik mikrobiyolojik analiz için önerilir. A-II
8. Şüpheli pulmoner arter kateter enfeksiyonu için, introdüser ucu kültürü yapılmalı. A-II
Uzun süreli kateterler
9. Hem ekleme bölgesi kültüründen hem de kateter göbeği kültüründen aynı etkenin > 15 cfu/plakının yarı-kantitatif büyümesi, kateterin kan dolaşım enfeksiyonunun kaynağı olmadığını kuvvetli bir şekilde göstermektedir. A-II
10. Şüpheli CRBSI için subkutan portun venöz girişi çıkarılırsa, port rezervuar içeriği, kateter ucuna ek olarak kalitatif kültür için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderin. B-II
Kan kültürleri
11. Antibiyotik tedavisinin başlamasından önce kan kültürü için örnekler alın. A-I
12. Mümkün olduğunda, flebotomi ekibi kan örneklerini almalıdır. A-II
13. Perkütan yolla alınan kan numunelerinin elde edilmesine yönelik cilt preparatı, povidon-iyodinden ziyade, alkol veya iyot alkolü veya alkolik klorheksidin (% 10.5) kullanımı ile dikkatli bir şekilde yapılmalıdır; Kan kültürü komntaminasyonunu azaltmak için yeterli cilt teması ve kuruma sürelerine izin verin. A-I
14. Bir kateterden bir kan örneği elde edilirse, kateter göbeğini ya alkol ya da iyotlu alkol ya da alkolik klorheksidinle (% 10.5) temizleyin, böylece kan kültürü kontaminasyonunu azaltmak için yeterli kuruma süresi sağlanır. A-I
15. Şüpheli CRBSI için, kateterden ve periferik bir damardan alınan çiftli kan örnekleri, antimikrobiyal tedavinin başlatılmasından önce kültür şişesine ekilmelidir ve şişeler, numunelerin alındığı yeri yansıtacak şekilde uygun şekilde işaretlenmesi gerekir. A-II
16. Bir kan örneği periferik bir venden çekilemiyorsa, farklı kateter lümenlerinden 2 kan örneğinin alınması önerilir. B-III Bu gibi durumlarda tüm kateter lümenlerinden kan kültürlerinin çekilip çekilmemesi gerektiği belirsizdir. C-III
17. CRBSI'nin kesin bir tanısı, aynı organizmanın en az 1 perkütan kan kültüründen ve kateter ucunun bir kültüründen üremesi gerektirir.A-I veya kültürlendiğinde kantitatif kan kültürleri veya DTP için CRBSI kriterlerini karşılayan 2 kan örneği (bir kateter göbeğinden ve diğeri periferal damardan) olması gerekir. A-II
Alternatif olarak, iki lümen aracılığıyla elde edilen 2 kantitatif kan kültürü, bir lümen içinden alınan kan örneği için koloni sayımı, ikinci lümenden elde edilen kan örneği için koloni sayısından en az 3 kat daha büyük olmalıdır. B-II
Bu durumda, DTP kriterlerini karşılayan kan kültürlerinin yorumlanması çözülmemiş bir konudur. C-III
18. Kantitatif kan kültürlerinde, kateter göbeğinden alınan kandan elde edilen kültürdeki bir etkenin kolonisi sayısının periferik bir damardan alınan kanın koloni sayısından en az 3 kat daha büyük olması CRBSI'yi tanımlar. A-II
19. DTP için, bir periferik venden en iyi şekilde alınan bir kan örneğinde mikrobiyal üremeden önce en az 2 saat önce bir kateter göbeğinden alınan kan örneğinden etkenin büyümesi CRBSI'yi tanımlar. A-II
20. Kantitatif kan kültürleri ve / veya DTP, antimikrobiyal tedaviye başlamadan önce ve şişe başına aynı hacimde kan ile yapılmalıdır. A-II
21. CRBSI için antimikrobiyal tedavinin kesilmesinden sonra kan kültürlerinin rutin olarak uygulanmasını önermek için kanıt yetersizdir. C-III
Kateterle ilişkili enfeksiyonlar genellikle nasıl yönetilmelidir?
22. Antimikrobiyal tedavi süresini belirlerken, 1. gün, negatif kan kültürü sonuçlarının elde edildiği ilk gündür. C-III
23. Vankomisin, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) prevalansı yüksek olan sağlık bakım merkezlerinde ampirik tedavi için önerilmektedir; MRSA izolatlarının vankomisin minimum inhibitör konsantrasyon (MIC) değerleri 12 mg/mL olduğu kurumlar için daptomisin gibi alternatif ajanlar kullanılmalıdır. A-II
24. Ampirik tedavi için Linezolid kullanılmamalıdır. A-I
25. Gram-negatif basiller için ampirik kapsama, lokal antimikrobiyal duyarlılık verilerine ve hastalığın şiddetine dayanmalıdır. A-II
26. Pseudomonas aeruginosa gibi çok ilaca dirençli (MDR) gram-negatif basiller için ampirik kombinasyon antibiyotik kapsama, nötropenik hastalarda, sepsis hastası olan ciddi hastalarda veya bu patojenlerle kolonize olduğu bilinen hastalarda CRBSI'dan şüphelenildiğinde kullanılmalıdır. Kültür ve duyarlılık verileri sonuçlanana kadar devam edebilir ve sonuçlara göre antibiyotik rejiminin de-eskalasyonu yapılabilir. A-II
27. Gram-pozitif patojenlerin kapsama ek olarak, kritik hastalarda femoral kateterleri içeren şüpheli CRBSI için ampirik tedavide, gram-negatif basiller ve Candida türleri de kapsamalıdır. A-II
28. Aşağıdaki risk faktörlerinden herhangi biri olan septik hastalar için şüpheli kateterle ilişkili kandidemi için ampirik tedavi kullanılmalıdır: total parenteral beslenme, geniş spektrumlu antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı, hematolojik malignite, kemik iliği veya solid organ transplantının alınması, femoral kateterizasyon veya birden fazla yerde Candida türlerine bağlı kolonizasyon. B-II
29. Kateterle ilişkili şüpheli kandideminin ampirik tedavisi için, bir ekinokandin kullanın veya seçilmiş hastalarda flukonazol A-II kullanın. Flukonazol, önceki 3 ay içinde azole maruz kalmayan hastalarda ve Candida krusei veya Candida glabrata enfeksiyonu riskinin çok düşük olduğu sağlık bakım merkezlerinde kullanılabilir.A-3
30. Kateter kurtarma için antibiyotik kilit tedavisi kullanılmalıdır. A-II
Ancak, bu durumda antibiyotik kilit tedavisi kullanılamazsa, sistemik antibiyotikler kolonize kateter yoluyla uygulanmalıdır. C-III
31. Kateter çıkarılmasından sonra ve enfektif endokardit veya süpüratif tromboflebit ve osteomiyelitli pediatrik hastaları bulunan hastalarda kalıcı mantar veya bakteriyemi olan hastalarda 4-6 haftalık antibiyotik verilmelidir. S. aureus için A-II; Diğer patojenler için C-III
Yetişkinlerde osteomiyelit tedavisi için 6-8 haftalık bir tedavi kullanılmalıdır (A-II).
32. Uzun süreli kateterler, aşağıdaki durumlardan herhangi biriyle ilişkili CRBSI'li hastalardan çıkarılmalıdır: şiddetli sepsis; süpüratif tromboflebit; endokardit; etkenin duyarlı olduğu 72 saat antimikrobiyal tedaviye rağmen devam eden kan dolaşımı enfeksiyonu; veya S. aureus, P. aeruginosa, mantarlar veya mikobakterilerden kaynaklanan enfeksiyonlar. A-II
Kısa süreli kateterler, gram-negatif basiller, S. aureus, enterokoklar, mantarlar ve mikobakteriler nedeniyle CRBSI hastalarından çıkarılmalıdır. A-II
33. Kateter kurtarımı için CRBSI olan hastalarda, ilave kan kültürleri elde edilmeli ve uygun tedavi başlangıcından 72 saat sonra kan örnekleri alındığında kan kültürü sonuçları pozitif kalırsa kateter çıkarılmalıdır. B-II
34. Eradikasyon zor olan daha az virülan etkenler (örneğin Bacillus türleri, Micrococcus türleri veya Propionibakteriler) nedeniyle uzun süreli ve kısa süreli CRBSI için, kateterler genellikle en az 1’i periferik venden alınan kan kültürü örneği ile, çoklu kültür pozitif sonuçlara dayanarak kan kültür kontaminasyonu dışlandıktan sonra çekilmelidir. B-III
35. S. aureus, P. aeruginosa, Bacillus türleri, Micrococcus türleri, Propionibakteriler, mantarlar veya mikobakteriler dışındaki patojenlere bağlı uzun süreli kateterleri içeren komplikasyonsuz CRBSI'da, sağkalım için uzun dönem katater gerektiren birçok hastada intravasküler erişim için sınırlı erişim bölgeleri nedeniyle (örn. hemodiyaliz geçiren veya kısa bağırsak sendromu olan hastalar), hem sistemik hem de antimikrobiyal kilit tedavisinin kullanımıyla, kateter çıkarılmadan tedaviye girişilmelidir. B-II
36. CRBSI'yi temsil edebilecek pozitif bir kan kültürü sonucu bildirildikten sonra, IDSA yönergelerine uyumu geliştirmek için otomatik standart tedavi tavsiyesi formüle edilebilir. B-II
37. CRBSI hastalarında ürokinaz ve diğer trombolitik ajanlar adjuvan tedavi olarak önerilmemektedir. B-I
38. Kateterize bir hastanın, koagülaz-negatif Staphylococcus türlerini yetiştiren tek bir pozitif kan kültürü varsa, hastanın gerçek kan dolaşımı enfeksiyonuna sahip olduğundan ve kateterin muhtemel kaynağı olduğundan emin olmak için şüpheli kateter ve periferal bir damardan elde edilen ilave kan kültürleri, antimikrobiyal tedavi ve / veya kateter çıkarılmadan önce yapılmalıdır. A-II
Kısa dönem periferik venöz kateterleri tedavi etmenin benzersiz yönleri nelerdir?
39. Periferik katater ile ilişkili ağrı, endürasyon, kızarıklık veya eksüda varsa periferal intravenöz kateterler çıkarılmalıdır. A-I
40. İmmün sistemi baskılanmış hastalar değerlendirilirken, belirtildiği gibi, Ek yerinde herhangi bir eksüda varsa Gram boyama, rutin kültür ve mantar ve EZN pozitif organizmalar için ek kültür alınmalıdır. A-II
Nontunneled santral venöz kateterleri ve arteryel kateterleri tedavi etmenin benzersiz yönleri nelerdir?
41. Yoğun bakım ünitesinde yatan yeni bir ateş başlangıcı olan ancak şiddetli sepsis veya kan dolaşımı enfeksiyonu kanıtı olmayan hastalar için perkütan olarak rutin kateter çıkarılması yerine tunnelli olmayan CVC'den kültür için kan örnekleri alın, (eğer varsa) arteriyel kateter de kültür alın. B-II
Mümkünse, yukarıda belirtildiği gibi, kültür örneklerini katater yerleşme bölgesinden ve kateter göbeklerinden alın. A-II
42. Eğer hastada açıklanamayan sepsis veya kateter yerleştirme bölgesin üzerinde eritem veya pürülasyon varsa CVC ve arteriyel kateter çıkarılmalıdır. B-II
43. Açıklanamayan ateşi olan hastalar için, eğer kan kültürü sonuçları pozitif , CVC veya arteriyel kateter bir kılavuz tel üzerinden değiştirildi ise ve kateter ucunda belirgin bir üreme varsa, kateter çıkarılmalı ve yeni bir yere yeni bir kateter yerleştirilmelidir. B-II
Hemodiyaliz kateterleri dışında uzun süreli CVC veya implante kateter ile ilişkili enfeksiyonların tedavi edilmesinin benzersiz yönleri nelerdir?
44. Tünel enfeksiyonu veya port apsesi olan hastalarda, katater çıkarılmalı, yapılabiliyorsa insizyon ve drenaj yapılmalı ve birlikte bakteriyemi veya kandidemi yokluğunda 7–10 günlük antibiyotik tedavisini verilmelidir. A-II
45. Çıkış yeri enfeksiyonu şüphesi olan hastalar için, çıkış bölgesi drenaj kültürü ve kan kültürleri alınmalıdır. A-II
46. Komplike olmayan çıkış yeri enfeksiyonları (örn., Sistemik enfeksiyon belirtileri olmayanlar, pozitif kan kültürü sonuçları veya pürülansı olmayanlar), çıkış yeri kültürü sonuçları temelinde topikal antimikrobiyal ajanlarla tedavi edilmelidir (ör., S. aureus enfeksiyonu için mupirosin merhemi ve Candida enfeksiyonu için ketokonazol veya lotrimin merhem). B-III
47. Komplikasyonsuz çıkış yeri enfeksiyonu, topikal tedavi ile düzelmediğinde veya pürülan drenajın eşlik etmesi durumunda, sistemik antibiyotikler, etken patojenin antimikrobiyal duyarlılığına dayanarak uygulanmalıdır; Sistemik antibiyotiklerle tedavi başarısız olursa kateter çıkarılmalıdır. B-II
48. Diğer vasküler giriş yeri mevcut değilse ve/veya hasta, bir çıkış yeri veya tünel enfeksiyonu ile komplike olmayan CRBSI’na sahipse kanama diyatezi kanam riskini artırıyorsa, enfekte olmuş kateteri bir kılavuz tel üzerinde değiştirin. B-III
Böyle durumlarda, kateter değişimi için antienfektif intraluminal yüzeyli bir antimikrobiyal emdirilmiş kateter düşünülmelidir. B-II
Kateterle ilgili şüpheli veya kanıtlı enfeksiyonu olan hemodiyaliz alan hastaların yönetimindeki benzersiz yönler nelerdir?
53. Gelecekte diyaliz fistülü (örn., El damarları) oluşturmak için kullanılması planlanmayan damarlardan kültür için periferik kan numuneleri alınmalıdır. AIII
54. Periferik bir kan örneği elde edilemediğinde, kan örnekleri CVC'ye bağlanan kan damarlarından hemodiyaliz sırasında çekilebilir. B-II
55. Kan kültürlerinin alındığı ve antibiyotik tedavisinin başlatıldığı CRBSI'dan şüphelenilen hastalarda, her iki kan kültürü setinin negatif sonuç vermesi ve başka bir enfeksiyon kaynağı tespit edilmemesi durumunda antibiyotik tedavisi kesilebilir. B-II
56. Bir periferal kan örneği elde edilemediğinde, ilave bir kan numunesi elde etmek için başka bir kateter mevcut değilse, kültür için mevcut olan giriş bölgesinden herhangi bir drenaj yapılamıyorsa ve alternatif bir enfeksiyon kaynağı için klinik kanıt yoksa, daha sonra, bir kateterden alınan bir kan örneğindeki kültürün pozitif sonuçları, semptomatik bir hemodiyaliz hastasında olası CRBSI için antimikrobiyal tedavi devam etmelidir. B-II
57. Enfekte kateterde S. aureus, Pseudomonas türleri veya Candida türlerine bağlı hemodiyaliz CRBSI'si varsa her zaman çıkarılmalı ve geçici bir (başka bir kateter) başka anatomik bölgeye yerleştirilmelidir. A-II
Kateter yerleştirilmesi için kesinlikle hiçbir alternatif alan yoksa, enfekte olmuş kateteri bir kılavuz tel üzerinden değiştirin. B-II
58. Hemodiyaliz kateteri CRBSI için çıkarıldığında, uzun süreli bir hemodiyaliz kateteri, kan kültürleri negatif sonuçlarla elde edildiğinde yerleştirilebilir. B-III
59. Diğer patojenler (örn., Pseudomonas türleri veya koagülaz-negatif stafilokoklar dışındaki gram-negatif basiller) nedeniyle hemodiyaliz CRBSI için, bir hasta hemen kateter çıkarılmadan ampirik intravenöz antibiyotik tedavisini başlatabilir. Semptomlar devam ederse veya metastatik bir enfeksiyon olduğuna dair kanıt varsa, kateter çıkarılmalıdır. B-II
Antibiyotik tedavisinin başlamasına neden olan semptomlar (ateş, titreme, hemodinamik instabilite veya değişen mental durum) 2-3 gün içinde düzelirse ve metastatik enfeksiyon yoksa, enfekte olmuş kateter bir kılavuz tel üzerinden yeni uzun süreli hemodiyaliz kateteri ile değiştirilebilir. B-II
60. Alternatif olarak, kateter çıkarılması belirtilmeyen hastalar için (yani, sistemik antibiyotiklerin başlatılmasından 2-3 gün sonra semptomlar ve bakteriyemi çözülen ve metastatik enfeksiyonu bulunmayanlar), kateter korunabilir ve bir antibiyotik kilit tedavisi 10–14 gün boyunca her diyaliz seansından sonra yardımcı tedavi olarak kullanılabilir. B-II
61. Ampirik antibiyotik tedavisi, vankomisini ve lokal antibiyogram (örneğin üçüncü kuşak sefalosporin, karbapenem veya b-laktam / b-laktamaz kombinasyonu) temelinde gram-negatif basilleri kapsamalıdır. A-II
62. Ampirik vankomisin alan ve metisiline duyarlı S. aureus nedeniyle CRBSI saptanan hastalar sefazolin kullanımına geçmelidir. A-II
63. Sefazolin için, diyalizden sonra olacak şekilde en yakın 500 mg'lik değere yuvarlanacak şekilde 20 mg/kg (gerçek vücut ağırlığı) bir dozaj kullanın. A-II
64. Hemodiyaliz kateterinin çıkarılmasından sonra kalıcı bakteriyemi veya fungemi (yani 72 saatten fazla) veya endokardit veya süpüratif tromboflebitli varsa 4-6 haftalık bir antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır ve Yetişkinlerde osteomiyelit tedavisi için 6-8 haftalık tedavi uygulanmalıdır. B-II
65. Vankomisine dirençli enterokoklara bağlı CRBSI olan diyaliz alan hastalar, daptomisin (her diyaliz seansından sonra 6 mg/kg) veya oral linezolid (her 12 saatte 600 mg) ile tedavi edilebilir. B-II
66. Hastanın asemptomatik olması durumunda hemodiyaliz ile ilişkili CRBSI hastası için kateterin kılavuz tel ile değişimi öncesinde negatif kültür sonuçları ile doğrulanması gerekli değildir. B-III
67. Sürveyans kan kültürleri, kateter muhafaza edildiyse, CRBSI için bir antibiyotik tedavisi tamamlanmasından 1 hafta sonra alınmalıdır. B-III
Kan kültürlerinin pozitif sonuçları varsa, kateter çıkarılmalı ve negatif sonuçlara sahip ek kan kültürleri elde edildikten sonra yeni, uzun süreli diyaliz kateteri yerleştirilmelidir. B-III
Antibiyotik kilit tedavisi nedir ve kateterle ilişkili enfeksiyonu olan hastaları yönetmek için nasıl kullanılır?
Antibiyotik kilit tedavisi
68. Antibiyotik kilit tedavisi, uzun süreli kateterleri içeren CRBSI'li hastalarda, kateter kurtarmanın hedef olduğu çıkış yeri veya tünel enfeksiyonu belirtisi olmayan hastalarda endikedir. B-II
69. CRBSI için antibiyotik kilit tedavisi tek başına kullanılmamalıdır; bunun yerine, 7–14 gün boyunca uygulanan rejimlerle birlikte, sistemik antimikrobiyal tedavi ile birlikte kullanılmalıdır. B-II
70. Kilitleme solüsyonunun yeniden takılmasından önce antibiyotik kilit tedavi solüsyonlarının bekleme süreleri genellikle 48 saati geçmemelidir; tercihen, femoral kateter (B-II) olan ayaktan hastalar için her 24 saatte bir yeniden yükleme yapılmalıdır.
Bununla birlikte, hemodiyalize giren hastalar için her diyaliz seansından sonra kilit solüsyonu yenilenebilir. B-II
71. Olağandışı hafifletici durumlar olmadığı sürece (örn., Alternatif kateter yerleştirme yeri olmadıkça) S. aureus ve Candida türleri nedeniyle CRBSI için antibiyotik kilit tedavisi ve kateter koruma yerine kateter çıkarılması önerilir. A-II
72. Kataterden alınan multipl kan kültürlerinde koagülaz-negatif stafilokok veya gram-negatif basiller üreyen ve eşzamanlı negatif periferal kan kültürleri olan hastalar için, 10-14 gün boyunca sistemik tedavi olmaksızın antibiyotik kilit tedavisi verilebilir. B-III
73. Vankomisin için, konsantrasyon, söz konusu mikroorganizmanın MİK'lerinden en az 1000 kat daha yüksek olmalıdır. B-II
74. Bu sırada, CRBSI tedavisi için bir etanol kilidini önermek için yeterli veri yoktur. C-III
Patojene özgü tedavi önerileri var mı?
Koagülaz-negatif Staphylococcus türleri
75. Komplike olmayan CRBSI için, kateter çıkarılırsa 5-7 gün antibiyotiklerle tedavi edilir ve eğer kateter tutulursa antibiyotik kilit tedavisi ile kombinasyon halinde 10-14 gün boyunca tedavi edilir. B-III
76. Alternatif olarak, komplikasyonsuz CRBSI'si olan hastalar, intravasküler veya ortopedik donanımları yoksa, kateter çıkarılırsa ve antibiyotik olmadan gözlemlenebilirler ve bakteriyeminin yokluğunu doğrulamak için kateter çekildikten sonra ilave kan kültürleri elde edilir (hasta antibiyotik almazken toplanan örneklerde yapılır). C-III
77. Staphylococcus lugdunensis'e bağlı kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu S. aureus için aşağıdaki önerilere benzer şekilde yönetilmelidir. B-II
Staphylococcus aureus
78. S. aureus CRBSI olan hastalar, enfekte olmuş kateterin çıkarılmasını sağlamalı ve öneride sıralanan istisnalar olmadıkça, 4-6 haftalık antimikrobiyal tedavi almalıdırlar. B-II
79. Daha kısa bir tedavi süresi için değerlendirilen hastalar, transözofageal ekokardiyografi (TEE) B-II elde etmiş olmalıdır.
80. Hastalar diyabetik değilse bağışıklık sistemi baskılanmış değilse(diğer bir deyişle, transplantasyon için kullanılanlar gibi sistemik steroidler veya başka bağışıklık bastırıcı ilaçlar almayan ve non-nöropenik olan), daha kısa antimikrobiyal tedavi süresi (diğer bir deyişle en az 14 günlük tedavi) için düşünülebilir; hastanın; enfekte olmuş kateter çıkarılırsa; hastanın herhangi bir prostetik intravasküler cihazı (örn., kalp pili veya yakın zamanda yerleştirilmiş vasküler greft) olmaması durumunda; TEE ve ultrason üzerinde endokardit veya süpüratif tromboflebit kanıtı yoksa; eğer ateş ve bakteriyemi uygun antimikrobiyal tedavinin başlatılmasından 72 saat sonra düzelirse; ve eğer fizik muayene ve semptom yönelimli tanısal testlerde metastatik enfeksiyon olduğuna dair bir kanıt yoksa daha kısa antimikrobiyal tedavi düşünülebilir. A-II
81. Bir TEE gerçekleştirilirse, yanlış negatif sonuç olasılığını en aza indirmek için bakteriyemi başlamasından en az 5-7 gün sonra yapılmalıdır. B-II
82. Kısa süreli kateterler, S. aureus CRBSI ile yatan hastalardan hemen çıkarılmalıdır. A-II
83. Uzun süreli kateterleri içeren S. aureus CRBSI için, başka bir yerde yeni bir kateterin yeniden yerleştirilmesi için büyük kontrendikasyon yoksa kateterler çıkarılmalıdır (örn. Alternatif venöz giriş yeri olmaması, hastanın belirgin kanama diyatezi varlığı, veya yaşam kalitesi sorunları ihtiyaca göre önceliklidir). A-II
84. Nadir durumlarda, uzun süreli bir kateter içeren S. aureus CRBSI'li bir hasta için muhafaza edildiğinde, hastaya 4 hafta boyunca sistemik ve antibiyotik kilit tedavisi uygulanmalıdır. B-II
Mümkünse kateter kılavuz tel değişimi yapılmalı ve eğer yapıldıysa, kateter değişimi için anti enfektif intraluminal yüzeyli antimikrobiyal emdirilmiş bir kateter kullanılmalıdır. B-II
85. Katater çekildikten ve uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen 72 saatten sonra inatçı ateş veya kan dolaşımı enfeksiyonu devam eden hastada erken bir TEE yapılmış ve endokardit ve metastatik enfeksiyon kanıtlanmamışsa uygun için ek bir TEE alınmalıdır. A-II
86. Kateter ucunda S. Aureus üreyen ancak başlangıç periferik kan kültürleri negatif olan hastalara 5-7 günlük bir antibiyotik verilmeli ve belirtildiği gibi ek kan kültürleri de dahil olmak üzere devam eden enfeksiyon belirtileri ve semptomları için yakın takip edilmelidir. B-II
87. Transtorasik ekokardiyografi bulguları enfektif endokarditin dışlanması için yetersizdir. A-II
88. Bir kateter S. aureus CRBSI sonucu çıkarıldıktan sonra, yeni bir kateterin yerleştirilmesi ek kan kültürlerinin üreme olmaması durumunda yapılabilir. B-II
Enterococcus türleri
89. Enfekte kısa süreli intravasküler kateterlerin çıkarılması önerilir. B-II
90. Enfekte uzun süreli kateterlerin çıkarılması, yerleştirme bölgesi veya cep enfeksiyonu, süpüratif tromboflebit, sepsis, endokardit, persistan bakteriyemi veya metastatik enfeksiyon vakalarında yapılmalıdır. B-II
91. Ampisilin, ampisilin duyarlı enterokoklar için tercih edilen ilaçtır; Patojen ampisilin dirençli ise vankomisin kullanılmalıdır. AIII
92. Endokardit olmadan enterokokal CRBSI'nın tedavisi için kombinasyon terapisinin (yani, bir hücre duvarı aktif antimikrobiyal ve bir aminoglikozit) rolü çözümlenmemiştir. C-II
93. Uzun süreli kateterin korunduğu ve antibiyotik kilit tedavisinin kullanıldığı veya kısa süreli kateterin çıkarıldığı komplike olmayan enterokokkal CRBSI için 7-14 günlük bir tedavi önerilmektedir. C-III
94. Enterokokal CRBSI için, hastanın endokarditi (örneğin, yeni üfürüm veya embolik fenomen) düşündüren bulgu ve semptomları varsa,; uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen (örn., bakteriyemi veya ateş, uygun antibiyotik tedavisinin başlangıcından 72 saat sonra) uzun süreli bakteriyemi veya ateş; septik pulmoner embolinin radyografik kanıtı; veya bir protez kapak veya diğer endovasküler yabancı cisimlerin varlığı mevcutsa TEE yapılmalıdır. B-III
95. Kateter çıkarılmadığı uzun süreli kateter içeren enterokokal CRBSI'lı hastalar için, takip eden kan kültürlerinde devam eden bakteriyemi ( Uygun antibiyotik tedavisinin başlatılmasından 72 saat sonra) tespit edilirse kateter çıkarılması gerekir. B-II
96. Kateter tutulursa sistemik tedaviye ek olarak antibiyotik kilit tedavisi kullanılmalıdır. C-II
97. Ampisilin ve vankomisine dirençli enterokoklara bağlı CRBSI vakalarında, antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre linezolid veya daptomisin kullanılabilir. B-II
Gram-negatif basiller
98. Muhtemel CRBSI'lı hastalarda, eğer kritik derecede hastaysa, sepsis varsa, nötropenik ise, eğer bir femoral kateter varsa, ya da bilinen bir gram-negatif basiller enfeksiyon odak noktası varsa, gram-negatif basili kapsayacak ampirik antibiyotik tedavisi almalıdırlar. A-II
99. Kritik olarak CRBSI şüphesi olan ve son zamanlarda MDR gram-negatif bir patojen ile kolonizasyonu veya enfeksiyonu olan hastalar başlangıç terapisi olarak gram negatif aktiviteye sahip farklı sınıflardan 2 antimikrobiyal ajan almalıdır; İlk rejimin tek bir uygun antibiyotiğe indirgenmesi, kültür ve duyarlılık sonuçları elde edildiğinde önerilmektedir. A-II
100. Sistemik ve antibiyotik kilit tedavisine rağmen kalıcı bakteriyemi veya şiddetli sepsisi içeren gram-negatif basilli CRBSI'lı uzun süreli kateterli hastalarda, cihaz çıkarılmalı, endovasküler enfeksiyon ve metastatik enfeksiyon için bir değerlendirme yapılmalıdır. Bu çalışmaların bulgularına dayanarak antibiyotik tedavisinin 7-14 gün arasında uzatılması gerekmektedir. C-III
Candida türleri
101. Candida türleri nedeniyle CRBSI vakalarında kateter çıkarılmalıdır. A-II
102. Kandidemili ve kandidemi kaynağı belli olmayan kısa süreli bir CVC olan hastalarda kateter çıkarılmalı ve kateter ucu kültür için gönderilmelidir. A-II
Alternatif olarak, sınırlı venöz erişimli hastalar için, kateteri bir kılavuz tel üzerinden değiştirin ve kateter kültürleri alınmalı. B-II
Kateter, perkütan bir kan kültüründe olduğu gibi aynı Candida türü ile kolonize ise, CVC çıkarılmalıdır. A-II
103. Candida türlerine bağlı tüm CRBSI vakaları için antifungal tedavi önerilir; bunlar arasında, kateter kesilmesinden sonra ve antifungal tedaviye başlamadan önce enfeksiyon ve / veya kandideminin klinik belirtilerinin düzeldiği durumlar da dahildir. A-II
103. Candida türlerine bağlı tüm CRBSI vakaları için antifungal tedavi önerilir; bunlar arasında, kateter çekilmesinden sonra ve antifungal tedaviye başlamadan önce enfeksiyon ve / veya kandideminin klinik belirtilerinin düzeldiği durumlar da dahildir. A-II
Diğer gram-pozitif mikroorganizmalar
104. Corynebacterium, Bacillus ve Micrococcus türlerine bağlı CRBSI tanısı, farklı bölgelerden alınan örneklerde yapılan kan kültürlerinin en az 2 pozitif sonucunu gerektirir. A-II
105. Bu enfeksiyonların yönetimi için, kısa dönem CVC'si olan hastalar için kateter çıkarılması endikedir ve ayrıca, herhangi bir alternatif intravasküler erişim yeri varsa, enfekte olmuş uzun süreli kateter veya implante portu olan hastalar için de endikedir. B-III
Süpüratif tromboflebit nasıl yönetilir?
106. Persiste bakteriyemi veya fungemisi olan hastalarda (yani, kan kültürü sonuçları 3 gün yeterli antimikrobiyal tedaviden sonra pozitif kalan hastalar) başka bir intravasküler enfeksiyon kaynağı yoksa (örn., Endokardit) Süpüratif tromboflebit şüphesi olmalıdır. A-II
107. Bir süpüratif tromboflebit teşhisi, pozitif kan kültürü sonuçları ile birlikte, radyografik test (örneğin bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi veya diğer yöntemler) ile bir trombüsün gösterilmesini gerektirir. A-II
108. Süpüratif tromboflebitli hastalar için uygulanan damarın cerrahi rezeksiyonu, pürülan yüzeysel venler veya enfeksiyonun damar duvarının ötesine uzandığı hastalar ve aynı zamanda uygun bir antimikrobiyal rejimle konservatif tedavi başarısızlığı yaşayan hastalar ile sınırlı olmalıdır. A-II
109. Bu ortamda heparin kullanımının rolü çözülmemiştir. C-III
110. CRBSI'ye bağlı süpüratif tromboflebit olan hastalar en az 3-4 hafta antimikrobiyal tedavi almalıdır. B-III
Persiste kan akımı enfeksiyonu ve enfektif endokardit nasıl yönetilir?
111. Kateterle ilişkili enfektif endokarditin yönetiminde kateter çekilmesi gerekir. A-II
112. Aşağıdakilerden herhangi birine sahip CRBSI'li hastalar için TEE yapılmalıdır: bir prostetik kalp kapağı, kalp pili veya implante edilebilir defibrilatör; uygun antibiyotik tedavisi başlamasından ve kateter çıkarılmasından 3 gün sonra, persistan bakteriyemi veya fungemi ve/veya ateş, belirtildiği gibi, metastatik enfeksiyon odaklarının araştırılması için; ve S. aureus CRBSI'nin 4 ila 6 haftadan daha az tedavi süresinin değerlendirildiği herhangi bir durumda TTE yapılmalıdır. A-II
113. Hastanın klinik durumunda aksi belirtilmedikçe, bakteriyemi veya fungemi başlangıcından en az 1 hafta sonra bir TEE yapılmalı ve ilk TEE'nin negatif olduğu infektif endokardit için yüksek bir şüphe indeksi olan hastalar için TEE'yi tekrarlamayı düşünün. B-II
114. Süpüratif tromboflebit için değerlendirme yapılmalıdır. B-II
115. İnfektif endokardit tek başına negatif transtorasik ekokardiyografi bulguları ile dışlanamaz. B-II
Bir CRBSI salgınını nasıl tespit edip yönetiyorsunuz?
116. Infusate veya kateter floş veya kilit solüsyonlarının ekstrinsik kontaminasyonu şüphelenildiğinde, halk sağlığı yetkilileri uyarılmalı ve şüpheli ürün kültür için ayrılmalıdır. A-II
117. Süre, risk faktörleri ve hastaların yeri de dahil olmak üzere, maruz kalması muhtemel olan hastalar için bir vaka tanımı oluşturun. A-II
118. Enfeksiyon için risk faktörleri oluşturmak ve potansiyel kontaminasyon kaynaklarının aydınlatılmasına yardımcı olmak için bir vaka kontrol çalışması kullanılmalıdır. B-II
119. Şüpheli organizmaların, antibiyotik duyarlılık modellerini gözden geçirerek, ardından pulsed-field jel elektroforezi, polimeraz zincir reaksiyonu veya multilokam sekansı tiplemesi gibi moleküler parmak izi ile gözden geçirilmesiyle birbiriyle ilişkili olup olmadığını tespit edin. A-II
120. Kontaminasyonun araştırılması, hastane eczacılığında ve infüzyonun gerçekleştirildiği noktada enfeksiyon kontrol uygulamalarındaki olası ihlallerin kapsamlı bir incelemesini içerir; Bu, sağlık personeli ile görüşmeler ve sağlık bakım ortamındaki uygulamaların gözlemlenmesini gerektirir. A-II
121. Hastalara uygulanan intravenöz ilaçlar dahil olmak üzere ortamdaki potansiyel point-kaynak kirleticilerin kültürleri gerçekleştirilmelidir. A-II
122. Soruşturma sırasında yeni vakaları tespit etmek için gözetimin artırılması sağlanmalıdır. A-II
123. Bir kaynağın tanımlanmasını takiben, enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırıldığını doğrulamak için sürveyans gözetilmelidir. A-II
Yaygınlık derecesine göre,
Perkütan olarak yerleştirilmiş, kafsız kateterler ile en sık rastlanan CRBSI'ye neden olan 4 mikroorganizma grup aşağıdaki gibidir:
Koagülaz-Negatif Stafilokoklar,
S. aureus,
Candida türleri ve
Enterik gram-negatif basiller.
Cerrahi olarak implante edilmiş kateterler ve periferal olarak yerleştirilmiş CVC'ler için,
Koagülaz-Negatif Stafilokok,
Enterik gram-negatif basiller,
S. aureus ve
P. aeruginosa'dır.
S. aureus, koagülaz-negatif stafilokok veya Candida türleri için pozitif olan kan kültürleri, diğer tanımlanabilir enfeksiyon kaynaklarının yokluğunda, CRBSI şüphesini arttırmalıdır.
Kateter çıkarıldıktan sonra 24 saat içinde artmış semptomatoloji, ancak kateterin enfeksiyon kaynağı olduğunu kanıtlamaz.
Kısa süreli takılan kataterlerde deri yüzeyel flora elemanları lkolonizasyonu daha önmeli, olduğundan roll plate yöntemi kültürlemede daha önmeliyken uzun süreli duran kataterlerde intraluminal odaklar olabilceğinden lümen içinin kültürlenmesi daha önemlidir.
Kateter çıkarılmadan kateter ile ilişkili bir enfeksiyonu teşhis etmek için çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Bir yöntemde, nemli bir pamuklu çubuk, kateter yerleştirme bölgesi etrafında 3 cm'lik bir yarıçapın yarı-kantitatif bir kültürünü yapmak için kullanılabilir ve her kateter göbeğinin iç yüzeyini (göbek başına 1 swab) örneklemek için aljinat swab'lar kullanılabilir. Swab örnekleri kan agar plakalarında ekilir. Periferik kan kültüründen ve ekleme bölgesinin swab numunesi ve göbek çubuğu örnek kültürlerinden aynı etkenin > 15 cfu / plakının büyümesi CRBSI düşündürmektedir. Bu yaklaşım aynı zamanda CRBSI için, ekleme bölgesinde ve göbek çubuğu örnek kültürlerinde <15 cfu / plaka tespit edildiğinde, iyi bir negatif tahmin değerine sahiptir.
Alkol, alkolik klorheksidin (% 10.5) veya iyot tentürü (% 10) ile deri preparasyonu, povidon-iyodin kullanımından daha düşük kan kültürü kontaminasyon oranlarına yol açar.
Kısa süreli periferik intravenöz kateterleri içeren flebit, genellikle kateterle ilişkili enfeksiyonla ilgili değildir. Bu kateterlerden, süpüratif tromboflebit olan veya olmayan CRBSI riski çok düşüktür.
TEDAVİLERİN PLANLANMASI
Kısa süreli olan Santral Venöz kateterde ve arteryel kataterde üreme olması ancak kan kültüründen üreme olmaması halinde hastada enfeksiyon bulguları yoksa S. aerius ürerse 5-7 günlük tedavi verilir ve enfeksiyon bulguları açısından yakından izlenir, ancak diğer bakteriler ürer ve enfeksiyon bulgusu mevcut değilse hastanın kan kültürleri tekrarlanır ve hasta yakından izlenir.
Kısa süreli SVK ve Arteryel katatere bağlı dolaşım enfeksiyonlarında tedavi;
Kompilke ise (süpüratif tromboflebit, endokardit vb) 4-6 haftalık tedavi osteomyelit varsa 6-8 haftalık sistemik antibiyotik tedavisi önerilir.
Komplike değilse;
KNS üremesi mevcut ise katater çekilip 5-7 günlük uygun antibiyotik tedavis yeterlidir. Eğer katater çekilmeyecekse 10-14 günlük sistemik antibiyotik ve kateter antibiyotik kilit tedavisi önerilir.
S. aureus üremesi mevcutsa katater çekildilkten sonra en az 14 günlük sistemik antibiyotik tedavisi önerilir.
Gram negatif basil üremesi olduğunda katater çekidikten sonra 7-14 günlük sistemik antibiyotik tedavisi önerilir.
Candida üremesi olduğunda katater çekildiktean sonra negatif kan kültüründen sonra 14 günlük sistemik antibiyotik tedavisi önerilir.
Uzun süreli santral venöz katarere veya porta bağlı dolaşım enfeksiyonu tedavisi;
Komplike ise;
Tunnel enfeksiyonu veya port absesi varsa katater çıkarıldıktan sonra 7-10 günlük antibiyotik tedavisi verilir.
Septik tromboz, endokardit varsa 4-6 haftalık osteomyelit varsa 6-8 haftalık sisytemik antibiyotik tedavisi verilmesi önerilir.
Komplike değilse;
KNS üremesi mevcutsa Eğer katater çekilmeyecekse 10-14 günlük sistemik antibiyotik ve kateter antibiyotik kilit tedavisi önerilir. Klinik bozulma varlığında veya bakteriyemi replase olursa veya persiste kalırsa kateteri çıkarın, komplike enfeksiyon araştırın ve buna göre tedavi edin.
S. aureus üremesi olursa katateri çıkarın veya 4-6 haftalık uygun antibiyotik tedavisi verilmesi önerilir.
Enterococcus üremesi varsa katater çekilmeyecekse 7-14 günlük sistemik antibiyotik ve katater antibiyotik kilit tedavisi verilmesi önerilir. Klinik bozulma varlığında veya bakteriyemi replase olursa veya persiste kalırsa kateteri çıkarın, komplike enfeksiyon araştırın ve buna göre tedavi edin.
Gram negatif basil üremesi olduğunda katater çekidikten sonra 7-14 günlük sistemik antibiyotik tedavisi önerilir. Katater kurtarılmak isteniyorsa 10-14 günlük sistemik antibiyotik ve kateter antibiyotik kilit tedavisi önerilir. Eğer antibiyotiğe cevap yoksa katater çekilmeli endokardit, süpüratif tromboflebit dışlayın ve 10-14 günlük antibiyotik tedavisi verilmelidir.
Candida üremesi olduğunda katater çekildiktean sonra negatif kan kültüründen sonra 14 günlük sistemik antibiyotik tedavisi önerilir.
Tunnelli hemodiyaliz kataterine bağlı dolaşım enfeksiyonu şüphesi varsa;
Kataterden ve periferik damardan kan kültürü alınmalı,
Ampirik antibiyotik ve antibiyotik kilit tedavisi başlanmalı,
1)Kan kültürleri negatif gelirse tedavi kesilmeli,
2)2-3 günlük mevcut tedavi ile ateş yanıtı alındıysa;
KNS üremesi olursa 10-14 günlük antibiyotik tedavisi verilmeli, ve katatar çekilmeyekse antibiyotik kilit tedavisine devam edilmeli veya kılavuz tel kullanılarak aynı yerden katater değiştirilmelidir.
Gram negatif basil üremesi olursa 10-14 günlük antibiyotik tedavisi verilmeli, ve katatar çekilmeyekse antibiyotik kilit tedavisine devam edilmeli veya kılavuz tel kullanılarak aynı yerden katater değiştirilmelidir.
S. aureus üremesi varsa katater çekilmeli ve TEE negatifse 3 haftalık tedavi verilmelidir.
Candida üremesi varsa kılavuz tel kullanılarak aynı yerden katater değiştirilmelidir, negatif kan kültüründen sonra 14 günlük antibiyotik tedavisi verilmelidir.
3) Kan kültür üremesi ve ateş persiste ederse katateri çıkarıp antibiyotiği tekrar planla, süpüratif tromboflebit ve endokardit gibi metastatik enfeksiyonları kontrol et ve eğer dışlandıysa 4-6 haftalık antibiyotik tedavisi verilmeli.
SVK VE ARTERYEL KATATERLER
Ateş ve hafif-orta hastalığa sahip hastalarda CVC'ler rutin olarak alınmamalıdır, çünkü kateterle ilişkili enfeksiyondan şüphelenilen hastaların kateterlerinin çoğu sterildir.
Son çalışmalar, arteriyel CRBSI riskinin kısa dönem CVC'lerle ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
Kan dolaşımı enfeksiyonu olmayan ve protez kapak, kalp pili veya yakın zamanda yerleştirilmiş vasküler grefti olmayan hemodinamik olarak stabil hastalar için, yeni ateş başlangıcı için sistematik kateter çıkarılması gerekli olmayabilir.
Yalnızca kan dolaşımı enfeksiyonu belgelendiğinde veya hemodinamik instabilite olduğunda kateterin çıkarılması gereksiz kateter çıkarılmasını azaltır.
Bununla birlikte, kateterle ilişkili enfeksiyondan şüphelenilmesi için bir kateterin çıkarılması ve kateterin yeniden yerleştirilmesi sırasında hastanın mekanik komplikasyonlar açısından yüksek risk altında olması durumunda, kateterin kılavuz tel değişimi, mekanik komplikasyon riskini azaltabilir. Çıkarılan kateterin ucu kültür için gönderilmelidir. Uç kültür pozitif sonuçlara sahipse, bu yeni yerleştirilen kateter ikinci kez değiştirilmelidir, çünkü yeni yerleştirlen kateterin bakteriyel kontaminasyonu sıklıkla oluşur.
Uzun Süreli Takılan Kataterler
Kirlilikten ziyade potansiyel cilt florasının neden olduğu gerçek CRBSI'yi düşündüren mikrobiyolojik veriler aşağıdakileri içerir:
Farklı bölgelerden alınan pozitif kültür sonuçlarına sahip çoklu kan örnekleri,
Kateterden alınan kan örneğinde 15 cfu/ml fazla üreme olması veya katarerden alınan ve periferik damardan alınan kan kültüğrlerinde aynı etkenin üremesi ve özellikle kataterdeki üremeyle periferik damar kültür arasında en az 2 saatlik fark olması.
Birçok çalışma, bir kılavuz tel üzerinden kateter değişiminin uzun süreli kateterlerle ilişkili CRBSI'yi yönetmek için başarılı bir şekilde kullanılabileceğini düşündürse de, bunların çoğu, zayıf tanımlarla küçük, kontrolsüz çalışmalardır.
Pediatrik hastada katatere bağlı kan dolaşım enfeksiyonu
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, çift lümenli CVC'li pediatrik onkoloji hastalarında, kateterle ilişkili enfeksiyonun, 2 lümen arasındaki koloni sayısında 5 katlık bir farkla teşhis edilebileceği; Bu yöntem 1 lümen için koloni sayımı ve periferik kan örneği için yapılan karşılaştırmaya kıyasla% 62 duyarlılık,% 93 özgüllük ve% 92 pozitif prediktif değere sahiptir.
Hemodiyaliz katateri ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu
Polikliniğimizde CRBSI olan diyalizi alan hastaların büyük bir kısmı poliklinik ortamında başarılı bir şekilde tedavi edilir. Hastaneye yatış sadece şiddetli sepsis veya metastatik enfeksiyonu olan hastalar için endikedir. Hemodiyalize giren hastalarda CRBSI, diğer hastalarla karşılaştırıldığında, yönetimindeki farklılıkları belirleyebilecek bazı benzersiz özelliklere sahiptir.
Hemodiyalize giren hastalar arasında kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonunun benzersiz özellikleri.
· Genellikle ayakta tedavi durumu.
· Hemodiyaliz seansları sırasında parenteral antibiyotik sağlama yeteneği.
· Diyaliz üniteleri sıklıkla coğrafi olarak uzak bölgelerdedir ve bir hastaneye bitişik değildir.
· Bir doktor genellikle mevcut değildir.
· Kültür için kan örnekleri, genellikle kan kültürü şişelerinin gecikmeli olarak kuluçkalanması potansiyeli olan uzak bir laboratuvara gönderilir.
· Antibiyotik ilaç seviyeleri uzak bir bölgede belirlenir ve hemen mevcut değildir.
· Periferik venöz erişim genellikle mevcut değildir veya kaçınılmalıdır.
· Numunelerin bir diyaliz seansı sırasında elde edilmesi durumunda, kantitatif periferik kan ve kateter kültürlerinin farklı olup olmadığı belirsizdir.
· Kateter çıkarılması, lojistik sorunlara yol açar, çünkü yeni bir diyaliz kateterinin acil olarak yerleştirilmesini gerektirebilir.
· Periferik olarak yerleştirilen santral venöz kateter hatları, ipsilateral ekstremitede gelecekteki erişimi engelleyen venöz stenozise neden olur.
· Hemodiyaliz tedavileri sırasında uygulanabilecek antibiyotik tercih edilir.
· Kantitatif kan kültürleri ve / veya pozitiflik için farklı zaman belirleme çoğu zaman yapılamaz veya saptanamaz.
· Ayaktan diyaliz ünitelerinde sınırlı ilaç formülü bulunmaktadır.
· Poliklinik desteği ayaktan diyaliz ünitelerinde mevcut değildir.
Hemodiyalize giren hastalarda CRBSI, çeşitli patojenlerden kaynaklanabilir, ancak bu gibi vakalar çoğunlukla koagülaz-negatif stafilokok veya S. aureus'a bağlıdır.
Mümkünse, her diyaliz seansından sonra (örn., Vankomisin, seftazidim veya sefazolin) dozlamaya izin veren farmakokinetik özellikler temelinde veya diyalizden etkilenmeyen antibiyotikler (örn., Seftriakson) temelinde antibiyotik seçimi yapılmalıdır. Hemodiyalize giren hastalarda CRBSI'ye neden olan gram-negatif organizmaların çoğunluğu aminoglikozidlere ve üçüncü veya dördüncü kuşak sefalosporinlere karşı hassastır, ancak sefalosporinler tercih edilir, çünkü aminoglikozitler geri dönüşümsüz ototoksisiteye neden olma açısından önemli bir risk taşırlar.
Uzun süreli kateterleri içeren CRBSI olan hemodiyaliz geçiren hastalar arasında sadece kateterin enfeksiyon kaynağı değil, aynı zamanda devam eden diyalizi sağlamak için vasküler erişim noktasıdır.
Bu tür hastalar için 4 potansiyel tedavi seçeneği
(1) tek başına intravenöz antibiyotiktir,
(2) acil kateter çıkarılması ve yeni bir uzun süreli kateterin gecikmeli yerleştirilmesiyle,
(3) enfekte olmuş kateterin kılavuz tel üzerinden yenisiyle değiştirilmesi veya
(4) Mevcut kateterde sistemik antibiyotik kullanımı ve antibiyotik kilit kullanımı
2-3 günlük intravenöz antibiyotik tedavisinden sonra semptomları düzelen ve metastatik enfeksiyon kanıtı olmayan hastalar için, kateterin kılavuz tel değişimi, yeni bir kateterin hemen çıkarılması ve geciktirilmesiyle ilişkili olanlarla kıyaslanabilir iyileşme oranları ile ilişkilidir.
Antibiyotik kilit tedavisi için, antibiyotik heparin ile birleştirilir ve her diyaliz seansının sonunda her kateter lümenine verilir.
Antibiyotik Kilit Tedavisi (ANTIBIOTIC LOCK THERAPY)
CRBSI için antibiyotik kilit tedavisi, sistemik antibiyotik tedavisi ile birlikte kullanılır ve kateter lümeninde olan mikropun duyarlı olduğu bir antibiyotiğin yüksek konsantrasyonunun kurulmasını içerir.
Antibiyotik kilit tedavisi kullanmadan kataterlerin korunarak yapıldığı sistemik tedavisi ile başarı oranı değişkendir. Başarı olasılığı, enfeksiyon bölgesiyle (ör., Tünel veya cep enfeksiyonu, kurtarmaya karşı tepkisizdir) ve enfeksiyona neden olan mikropla (ör., Koagülaz-negatif stafilokoklar muhtemelen cevap verebilmektedir; S. aureus değildir) değişir.
Antibiyotik konsantrasyonları, biyofilm içindeki uzantısız bakterileri öldürmek için 100 -1000 kat daha büyük olmalıdır, biofilmdeki bakterileri öldürmek planktonik bakterileri öldürmekten daha iyidir. Uzun süreli kateterleri veya tamamen implante edilmiş kateterleri içeren enfeksiyonların çoğunluğu intraluminal olduğundan, kateter lümeninin antibiyotiklerin supratherapötik konsantrasyonları ile doldurulması ve bunların bir saat veya gün boyunca bekletilmesi, böylece bir antibiyotik kilidi oluşturulması yoluyla bu enfeksiyonların ortadan kaldırılması denenir.
Candida CRBSI antibiyotik kilit tedavisi ile ortadan kaldırılması daha zordur. S. aureus'a bağlı CRBSI için antibiyotik kilidinin kullanımına ilişkin en büyük yayınlanmış serilerde, vakaların yarısında tedavi başarısızlığı gözlenmiştir.
Antibiyotik kilit solüsyonları istenen antimikrobiyal konsantrasyonu içerir ve genellikle kateter lümeni (genellikle 2-5 mL) doldurmak için yeterli hacimde 50-100 ünite heparin veya normal salin ile karıştırılır.
Bir antibiyotik kilidi ile aşılanan kateterlerin distal lümeninde zamanla hızla azalan antibiyotik konsantrasyonları oluşabilir.(Özellikle femoral kataterler). Bu nedenle, tüm bekleme süresi boyunca stafilokokların MİK90'ının > 1000 katı olan bir vankomisin konsantrasyonunu korumak için, 5 mg / mL'lik bir konsantrasyon tercih edilir ve antibiyotik kilit sıvısının en az 48 saatte bir değiştirilmesi gerekir.
Her ne kadar antibiyotik kilit tedavisinin süresi farklı çalışmalarda (3-30 gün) önemli ölçüde değişse de, çoğu çalışma 2 haftalık bir süre kullanmıştır. Vankomisin, sefazolin ve seftazidim, birkaç gün boyunca 25 ° C ve 37 ° C'de heparin solüsyonlarında stabil kalır. Tüm antibiyotik-heparin kombinasyonları kullanılamaz, çünkü bazı antibiyotikler özellikle antibiyotik konsantrasyonları arttıkça heparin ile karıştırıldığında çökelme meydana gelir.
Bir antibiyotik kilidin kullanılması, sistemik antimikrobiyal tedavi ihtiyacını ortadan kaldırmaz.
Bununla birlikte, kan kültürleri negatif hale geldiğinde ve sepsis belirtileri düzeldiğinde, bazı hastalarda sistemik antimikrobiyal tedavi oral olarak verilebilir. Oral olarak uygulanan, iyi emilen bir antibiyotik ve 24-48 saat boyunca yerinde bırakılabilen bir antibiyotik kilidin kombinasyonu, koagülaz negatif stafilokok ile CRBSI'nın bazı ayaktan tedavisi vakalarında daha pratik olabilir.
<2 hafta boyunca yerinde olan kateterler çoğunlukla ekstraluminal olarak enfekte olur ve daha uzun süre devam eden kateterleri olan hastalar da ekstraluminal enfeksiyon kanıtlarına sahip olabilirler. Antibiyotik kilit tedavisinin ekstraluminal enfeksiyon üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.
Antibiyotik kilit tedavisi, uzun süreli kateterlere bağlı CRBSI'li hastalarda, kateter kurtarmanın hedef olduğu çıkış yeri veya tünel enfeksiyonu belirtisi olmayan hastalarda endikedir. (B-II)
Antibiyotik kilit solüsyonlarının bekleme süreleri genellikle kilit solüsyonunun yeniden takılmasından önce 48 saati geçmemelidir (B-II); tercihen, femoral kateterleri olan ayaktan hastalar için her 24 saatte bir yeniden yükleme yapılmalıdır. Bununla birlikte, hemodiyalize giren hastalar için her diyaliz seansından sonra kilit solüsyonu yenilenebilir. (B-II)
Sıra dışı hafifletici durumlar olmadığında, antibiyotik kilidi ve kateter retansiyonu ile tedavi yerine S. aureus ve Candida türleri nedeniyle CRBSI için kateter çıkarılması önerilir. (A-II)
Kataterden alınan kültürlerde Koagülaz-negatif stafilokok veya gram-negatif basiller üremesi olup ve eşzamanlı negatif periferal kan kültürleri olan hastalarda, 10-14 gün boyunca sistemik tedavi olmaksızın antibiyotik kilit tedavisi verilebilir (B-III).
Vankomisin için, konsantrasyon, söz konusu mikroorganizmanın MİK'lerinden en az 1000 kat daha yüksek olmalıdır (B-II).
Şuan için, CRBSI tedavisi için bir etanol kilidini önermek için yeterli veri yoktur. (C-III)
Tablo 9 un açıklaması
NOT: Bu antibiyotik kilit çözeltileri, verilen konsantrasyonlarda çökelmeyecektir. Metisiline duyarlı stafilokokların tedavisinde sefazolin tercih edilen ajandır ve metisiline dirençli stafilokokların tedavisinde vankomisin tercih edilen ajandır. Seftazidim, gentamisin veya siprofloksasin, gram-negatif mikroorganizmaların tedavisinde kullanılabilir. Ampisilin duyarlı Enterococcus türlerine bağlı enfeksiyonlarda tercih edilen ajan olan ampisilin, vankomisine dirençli enterokoklardan başka ampisilin dirençli enterokokların tedavisinde tercih edilen ajandır. Bir etanol kilidinin kullanılması, bir karışık gram-pozitif ve gram-negatif enfeksiyonun tedavisi için düşünülebilir. NA, uygulanabilir değil.
5 mg / mL'de vankomisin, biyofilm içine gömülmüş stafilokokların yok edilmesinde 1 mg / mL'den daha etkilidir. 10 mg / mL vankomisin 10,000 IU / mL heparin ile karıştırıldığında bir çökelti ortaya çıkar; Bununla birlikte, ∼10 s için çözeltiyi çalkalayarak, çökelti giderilir ve çözelti, 37 ° C'de 72 saat çökeltisiz kalır.
2500 IU / mL heparin içindeki kilit solüsyonu şu şekilde yapılabilir: su içinde 50 mg / mL vankomisin içeren vialler kullanarak 2 mL çıkarın ve 8 mL % 0.9 NaCl'de seyreltin, 10 mg / mL vankomisin ile sonuçlanır. Bir cam test tüpüne 1 mL 5000 IU / mL heparin koyun ve 1 mL 10 mg / mL vankomisin çözeltisi ile karıştırın.
Siprofloksasinin maksimum konsantrasyonu, yüksek konsantrasyonlarda çökelme nedeniyle sınırlıdır.
In-vitro bir çalışma, etanolün% 70 ve silikon veya polieterüretan kateterlerin uyumluluğunu göstermiştir.
KNS ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Koagülaz-negatif stafilokoklar, kateterle ilişkili enfeksiyonun en sık nedenidir. Çoğu hastada iyi huylu bir klinik seyir vardır; Nadiren, hastalar kötü bir sonuçla sepsis geliştirir. Örneğin, S. lugdunensis, kateterle ilişkili enfeksiyonun nadir bir nedenidir; Bununla birlikte, S. aureus'un neden olduğulere benzer endokardit ve metastatik enfeksiyonlara neden olabilir.
Koagülaz negatif stafilokoklar için pozitif olan kan kültürlerinin yorumlanması sorunludur, çünkü bunlar en yaygın kontaminasyona neden olan ajanlardır ve aynı zamanda CRBSI'nin en yaygın nedenleridir. Birden fazla bölgeden alınan örnekler üzerinde gerçekleştirilen yüksek oranda pozitif kan kültürü, koagülaz-negatif stafilokoklara bağlı gerçek CRBSI için en iyi endikasyon olmaya devam etmektedir.
Komplikasyonsuz CRBSI için, kateter çıkarılırsa, 5-7 gün boyunca antibiyotiklerle tedavi edilir, eğer kateter tutulursa, antibiyotik kilit tedavisi ile kombinasyon halinde 10-14 günlük tedavi verilir.(B-III).
Alternatif olarak, komplikasyonsuz CRBSI olan hastalar, intravasküler veya ortopedik donanımları yoksa, kateter çıkarılırsa ve antibiyotik verilmeden gözlemlenebilirler ve kateter çıkarıldıktan sonra ek kan kültürleri elde edilir. (Cı-III),
Staphylococcus lugdunensis'e bağlı CRBSI, S. aureus nedeniyle CRBSI'ye benzer bir şekilde yönetilmelidir. (B-II)
S. aureus TEDAVİSİ
S. aureus CRBSI tedavisine yönelik optimal süreyi belirlemek için yeterli örnek büyüklüğüne sahip randomize çalışmalardan elde edilen veriler yoktur.
Hematolojik komplikasyonlar için risk faktörü olmayan hastaları tanımlamak ve kısa süreli tedaviye devam etmeden önce TEE'yi içerebilen agresif bir değerlendirme yapmak önemlidir.
S. aureus bakteriyemi ile birlikte birçok hastada (% 25-30) kardiyak veya kas iskelet sistemi tutulumu dahil olmak üzere hematojen komplikasyonlar olacaktır.
Klinik tanımlayıcılar, S. aureus bakteriyemisi olan hastaların komplike bir enfeksiyonu olduğunu belirlemede yardımcı olabilirler;
Hematojen komplikasyonların en tutarlı belirleyicilerinden biri, uygun antimikrobiyal tedavi ve kateter çıkarılmasının başlatılmasından 72 saat sonra pozitif kan kültürü sonuçlarıdır.
Hematojen komplikasyonların ek belirleyicileri arasında toplum kaynaklı enfeksiyon ve septik emboli ile uyumlu cilt değişiklikleri yer alır.
Kateterin çıkarılmasında başarısızlık veya gecikme hematojen komplikasyon riskini artırır.
Ek olarak, S. aureus ile enfekte olan vasküler kateterlerin çıkarılması, kateter retansiyonu ile karşılaştırıldığında terapiye ve / veya daha yüksek bir kür oranına daha hızlı bir tepki ile ilişkilendirilmiştir.
S. aureus CRBSI olan hastalar, eğer hemodiyalize bağımlı ise, eğer AIDS varsa ya da diyabet hastası ya da immünsüpresif ilaçları alıyorlarsa, yabancı cisim varsa, hematojen komplikasyonlar açısından daha yüksek risk taşırlar. Bu nedenle, S. aureus CRBSI ile bağışıklığı baskılanmış hastalar için daha uzun bir tedavi yöntemi ihtiyatlıdır.
Birçok enfektif endokardit vakası klinik olarak şüphelenilmez ve bu nedenle saptanmaz. S. aureus bakteriyemi olan hastalarda infektif endokarditi tanımlamak için TEE kullanan çalışmalar, yüksek oranda valvüler vejetasyon oranlarını göstermiştir (% 25 -% 32). TEE, valvüler vejetasyonların saptanmasında transtorasik ekokardiyografiden üstündür. Ek olarak, TEE, bakteriyemi başlangıcından 5-7 gün sonra en hassastır.
S. aureus CRBSI'li bazı hastalar için enfekte portların ve uzun süreli kateterlerin kurtarılmasında antibiyotik kilit terapisi ve sistemik tedavinin bir kombinasyonu kullanılmıştır. Çıkış yeri enfeksiyonu veya tünel enfeksiyonu kanıtı olmayan bazı kateterler kurtarılabilir olsa da, S. aureus CRBSI'leri olan hastaların çoğu nükseder ve kateterin çıkarılmasını gerektirir.
Bakteremik olmayan S. aureus ile kolonize olan kateterleri olan hastalar, daha sonra S. aureus bakteriyemi için risk altındadır ve kateterin çıkarılmasından sonra 24 saat içinde antistaphylococcal tedavi uygulanması, hastanın bakteriyemi geliştirmesi olasılığını azaltabilir.
Linezolid bu kılavuzda ampirik tedavi için önerilmemiştir. Nedeni yapılan çalışmada linezoild kullanan grupta sağ kalım daha az bulunmuştur.
ENTEROKOK TEDAVİSİ
Enterokoklar, çoğu nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonlarının% 10'unu oluşturur, bunların çoğu intravasküler kateterlerden kaynaklanır. Enterococcus faecium'un yüzde altmışı ve Enterococcus faecalis nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonlarının% 2'si vankomisine dirençlidir.
Endokarditin enterokokal CRBSI komplikasyonu riski nispeten düşüktür.
Bununla birlikte, protez kapak varlığında endokardit, persistan bakteriyemi veya enterokokkal bakteriyemi belirtileri ve semptomları varsa TEE ile daha fazla değerlendirme yapılmasını gerektirmektedir.
14 günlük tedaviye rağmen devam eden enterokokkal bakteriyemi bağımsız olarak mortalite ile ilişkilidir.
Kombinasyon antimikrobiyal tedavinin rolünü veya enterokokal CRBSI için optimal tedavi süresini belirlemek için yeterli istatistiksel güce sahip randomize çalışmalardan elde edilen veriler yoktur.
Birkaç retrospektif kohort çalışması, kombinasyon tedavisi ile monoterapiye ile tedavi edilen komplike olmayan enterokokkal kan dolaşımı enfeksiyonu olan hastalarda sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Bununla birlikte, bir büyük seri, enterokokal CRBSI vakalarında kateter tutulduğunda, gentamisin ve ampisilin ile kombinasyon tedavisinin monoterapiden daha etkili olduğunu bulmuştur.
VRE neden olduğu katater ilişkili kan dolaşım enfeksyonu tedavisnde kullanılabilecek antibiyotikler ve başarı oranları; Linezolid (% 63), Klinopristin-dalfopristin (% 69), daptomisin (% 44) ve kloramfenikol (% 61).
Gram-Negative Bacilli
MDR gram-negatif patojenlere bağlı CRBSI'li hastalar, başlangıçta uygunsuz antibiyotik tedavisine yönelik daha fazla risk altındadır ve bu da morbidite ve mortalitenin artmasına neden olmaktadır. MDR gram-negatif basillere bağlı enfeksiyon için risk faktörleri, kritik hasta olma, nötropenik olma, önceden antibiyotik tedavisi alma ve femoral katetere sahip olmayı içerir.
Candida Species
İlk negatif kan kültürü sonucundan 14 gün sonra günde 400 mg'lık bir dozajda uygulanan flukonazol, Candida albicans ve azole duyarlı suşların neden olduğu kandideminin tedavisinde amfoterisin B'ye eşdeğerdir.
Azollere (örn., C. glabrata ve C. krusei) duyarlılığı azalmış Candida türleri için, echinocandins (70 mg intravenöz yükleme dozu ile uygulanan kaspofungin, ardından günlük olarak 50 mg intravenöz olarak uygulanır, günlük olarak 100 mg'lık bir dozda micafungin uygulanır. intravenöz veya anidulafungin 200 mg'lık intravenöz yükleme dozu, ardından günlük olarak 100 mg intravenöz yolla uygulanır) veya günde 3–5 mg / kg'lık bir dozda intravenöz olarak uygulanan amfoterisin B (ambisome veya amfoterisin B lipit kompleksi) lipit formülasyonları oldukça etkilidir. Geleneksel amfoterisin B tedavisi de etkilidir ancak daha fazla yan etki ile ilişkilidir.
CVC çıkarılmasının kandideminin sonucu üzerindeki etkisi 6 prospektif çalışmada değerlendirilmiştir. Tüm 6 prospektif çalışma, CVC tutulumunun sonuçların kötüleştiğini gösterdi.
Candida, uzun süreli kateter veya implante edilebilir portu olan bir hastadan elde edilen kan örneklerinden üretilirse, kateterin çıkarılması ile ilgili karar, başka bir enfeksiyon kaynağına karşı kateterle ilişkili bir kandideminin belirleyicilerine dayanmalıdır.
Uzun süreli kateterleri içeren CRBSI belirleyicileri aşağıdakileri içerir:
Perkütan kan kültürleriyle karşılaştırıldığında kateterden çekilen kan kültürlerinden büyümenin 13: 1 miktarda Candida üreme olması;
Kateter alınan kan kültürlerinde perkütan kan kültürlerinden 12 saat önce üremesi olması;
Enfeksiyon başlangıcından 1 ay önce kemoterapi veya steroid tedavisi almayan ve intravasküler kateter dışında kan dolaşımı enfeksiyonu için yayılma veya başka bir belirgin kaynağı olmayan bir hastada kandidemi;
Kateterden hiperalimentasyon alan bir hastada kandidemi; ve
sistemik antifungal tedaviye yanıtsız persistan kandidemi.
Bu durumlardan herhangi biri, Candida ile ilişkili CRBSI ve kateterin çıkarılması gereği için şüphe uyandırmalıdır.
Diğer Bakteriler
Micrococcus ve Bacillus türlerine bağlı CRBSI'ler, enfekte olmuş kateter çıkarılmadıkça başarılı bir şekilde tedavi etmek zordur.
Sürekli epoprostenol ile pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisi alan hastalarda Micrococcus türlerine bağlı yüksek CRBSI insidansı bildirilmiştir.
Suppuratif tromboflebit, merkezi veya periferik damarları veya arterleri içerebilir ve yüksek dereceli ve kalıcı bakteriyemi veya fungemi ile sonuçlanabilir.
S. aureus CRBSI gelişen malignite için kemoterapi uygulanan hastalar ve solid tümörleri olan hastalar, süpüratif tromboflebit riski daha fazla olabilirler, çünkü S. aureus en sık görülen rahatsız edici organizmadır.
Uygun antimikrobiyal tedaviye başlanmasına rağmen, hastalar uzun süreler boyunca ateşli ve bakteriyel veya fungemik kalabilirler
Sadece bir azınlık hasta, süpüratif tromboflebitin kesin çözümü için ameliyat gerektirir. Çünkü enfekte intravasküler trombüs ve intraluminal apsenin kateter çıkarıldıktan sonra bozulmadan kalması nedeniyle operasyon gerekebilir.
Antibiyotiklerin optimal seçimini veya süresini, antikoagülanları, trombolitik ajanları veya dahil olan damarın eksizyonunu yönlendirmek için randomize çalışma yoktur, ancak heparin ile antikoagülasyon düşünülmelidir.
INFECTIVE ENDOCARDITIS
Staphylococci ana etiyolojik ajanlar olup Enterococcus ve Candida türleri takip eder. Nozokomiyal endokardit riski, S. aureus bakteriyemi hastaların prostetik kalp kapakçığı, kalp pili, malignite olan veya kateter aracılığı ile diyalizi olanlarda en yüksektir.
SALGIN
CRBSI salgınları nadiren görülür ve en yaygın olarak kontamine infusattan kaynaklanır.
İntravenöz kateter yoluyla verilen herhangi bir sıvı, üretim sırasında veya sağlık bakım ortamında hazırlanırken veya uygulanırken kontamine olabilir. Kontamine, intravenöz olarak uygulanan ürünlere bağlı çok sayıda kan dolaşımı enfeksiyonu rapor edilmiştir.
En çok infüzyonun bulaşmasında rol oynayan bakteriler arasında Klebsiella türleri, Enterobacter türleri, Serratia türleri, Burkholdaria cepacia, Ralstonia pickettii ve Citrobacter freundii gibi oda sıcaklığında çoğalabilen gram-negatif basil bulunur.
SİTEDE YER ALAN BİLGİLER DOKTOR KONTROLÜ VE TEDAVİSİ YERİNİ TUTAMAZ. LÜTFEN DOKTORUNUZA DANIŞMADAN HAREKET ETMEYİNİZ.
SİTEDE YER ALAN BİLGİLER DOKTOR KONTROLÜ VE TEDAVİSİ YERİNİ TUTAMAZ. LÜTFEN DOKTORUNUZA DANIŞMADAN HAREKET ETMEYİNİZ.
Yorumlar
Yorum Gönder