• Klinik sunum; HIV-1 enfeksiyonunun bu yaygın CNS komplikasyonu, AIDS'li hastaların % 15'inde ortaya çıkar ve % 3-10'unda hastalığın ilk ortaya çıkış şekli olabilir. Geçmişte bu duruma ayrıca AIDS demans kompleksi, HIV-1 ensefalopati veya HIV ile ilişkili majör bilişsel bozukluk adı verilmiştir.
HIV-1 ile ilişkili küçük bilişsel / motor bozukluk (MND) olarak adlandırılan daha az ciddi bir durum % 20-25 hastada görülür ve subklinik bozukluğu olan bireyleri kategorize etmek için asemptomatik nörokognitif bozukluk tanımı kullanılır.
Risk faktörleri AIDS'i tanımlayan bir hastalık, yaş ve sağkalım süresi, CD4 + T-hücre sayımlarının daha düşük ve daha yüksek bazal HIV viral yükleri içerir.
Bu bozukluğun klinik özellikleri üç ana kategoriye ayrılabilir: bilişsel, davranışsal ve motor.
İlk belirtilerin genellikle çözümlemesi zordur. Hastalar genellikle bellekle ilgili güçlükler bildirir ve düşünme yavaşlığına dikkat çeker. Yoğunlaşmakta zorluk çekerler. Karmaşık zihinsel aktiviteler daha fazla zaman alıcı olur ve gerçekleştirilmesi zorlaşır. Sosyal ve profesyonel faaliyetlere olan ilginin azalması ve bu türden apati ve sosyal olarak geri çekilmeler depresyonla karıştırılabilir.
Çoğu hastada kognitif ve davranışsal belirtiler öne çıksa da, bazılarında daha çok az koordinasyon, el yazısı, denge kaybı ve yürüme instabilitesini içeren motor disfonksiyonu vardır. Ruhsal durum muayenesinde minör psikomotor yavaşlama, dikkatsizlik, kısa süreli hafızada azalma, basit hesaplamalar yapamama ve frontal bölge belirtileri ortaya çıkar.
Oküler hareket testi sakkadik takibi gösterir. Diğer sık karşılaşılan bulgular canlı-aktif refleksler, hafif postural tremor, hızlı dönüşümlü hareketlerin yavaşlaması ve (yarım dönüşlerde) yürüme instabilitesidir.
Tedavi edilmezse, demans daha yaygın hale gelir; oryantasyon, hafıza ve bilişsel durum derinden kalıcı bozulabilir.
Konfüzyon veya psikotik atak bildirilmiştir, ancak nöbetler nadirdir.
Serebral tutulumu kapsamına rağmen, terminal dönem dışında genellikle afazi, apraksi veya başka bir ayrı kortikal disfonksiyon belirtisi yoktur. Bu nedenle, bu sendrom bir frontal-subkortikal demans olarak sınıflandırılmıştır.
HIV Demansi Ölçeği ile hızlı bir yatak başı değerlendirmesi yapılabilir. Bununla birlikte, bu tarama testi ayrıntılı bir nöropsikolojik değerlendirme için yeteri kadar hassas değildir.
Uluslararası bir demans ölçeği, dil engellerine rağmen HIV ile ilişkili demans riski taşıyan bireyleri tanımlamak için kullanılabilir.
• Laboratuar Araştırmaları;HIV-1 ile enfekte asemptomatik bireylerde erken nörolojik disfonksiyon görülebilir. İnce elektrofizyolojik anormallikler erken HIV-1 enfeksiyonunda (elektroensefalografi, uyarılmış potansiyeller, sinir iletim çalışmaları) bulunabilir, ancak genellikle CD4 + T-lenfosit sayımları 200 hücre / μL'den daha az olduğunda ortaya çıkan AİDS demansının daha sonraki oluşacağına dair öngörücü değildir.
BOS analizi, % 25'inde hafif lenfositik pleositozu ve % 55'inde yüksek protein olduğunu ve bunun da desteklenmeyen hastalarda da görülebildiğini göstermektedir.
BOS’ ta HIV-1 viral yükünün ölçümü, kognitif bozuklukları olan HIV-1 enfekte hastalrda ana markrer olarak değerlendirilmiştir.
Ancak demansı olan ve olmayan HIV pozitif hastlarda BOS’ta HIV-RNA yükünün yakın değerlerde olduğu görülmüştür, ve ayrıca CNS'nin fırsatçı enfeksiyonları da CSF'de HIV-1 viral yükünün geçici yükselmesine katkıda bulunurlar.
Bu bulgular, BOS'ta iki faz HIV-1 enfeksiyonu olabileceğini düşündürmektedir. (1) CNS'nin geçici bir enfeksiyonu, hastalık lenfositleri yoluyla hastalığın erken döneminde ortaya çıkabilir. Bu viral suşlar bir lenfotropik fenotipe (CXCR4 ko-reseptörü kullanılarak) sahiptir ve plazma virüs yüküne paralel olarak tedaviye yanıt verebilir. (2) CNS monosit / makrofajların daha otonom bir enfeksiyonu daha sonraki bir aşamada gerçekleşebilir; makrofaj tropik suşları ile (CCR5 ko-reseptörü kullanılarak). Bu tür hastalar CNS'de daha yüksek ilaç penetrasyonuna ihtiyaç duyabilir.
HIV-1 CSF viral yükünün ölçümünün CNS'de meydana gelen viral replikasyonun kesin bir temsilini sağlayıp sağlamadığı belirsizdir. Bununla birlikte, intratekal viral replikasyonun nörolojik defisitlerle ilişkili olduğu, plazma viral yükünden daha yüksek BOS viral yüküne sahip hastalarda gösterilmiştir.
HIV-1 ile ilişkili demans kompleksi bir dışlama tanısı olduğundan, bakteriyel, fungal ve aside hızlı bakteri kültürleri, kriptokok antijeni; VDRL testi ve sitoloji için CSF incelemesi gereklidir. Ek olarak, progresif multifokal lökoensefalopatinin (PML) ajanı olan JC virüsü (JCV) için CSF polimeraz zincir reaksiyonu (PZR), için çalışılmalıdır çünkü bu durum, beyin görüntüleme çalışmaları ile HIV-1 ensefalopatisinden ayırt edilmesi çoğu zaman zordur.
• Görüntüleme çalışmaları; Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), subkortikal atrofiyi kortikal atrofiye göre daha iyi göstermektedir ve bu da demansın derecesi ile ilgili yeterli bilgi sağlamaktadır.
MRG, PML gibi ayrımı zor hastalıklarda ayırmada BT’den üstündür.
Yaygın beyin atrofisi ve bazal gangliyondaki sinyal değişiklikleri kognitif bozukluk ile ilişkilidir.
• Beyin Biyopsisi ve Histolojik Analizi; Görüntülemede başka bir sürecin varlığına işaret etmediği sürece, HAND hastalarında beyin biyopsisi yapılması önerilmemektedir.
Postmortem muayenede, Ensefalitte çok çekirdekli dev hücreler ve mikroglial nodüllerin yanı sıra astrositoz ve perivasküler mononükleer hücre infiltratları görülür.
HIV-1-RNA mikroglial nodüller, perivasküler makrofajlar ve çok çekirdekli dev hücrelerde bulunmuştur. Bu durum enfekte makrofajların füzyonu ve astrositleri enfekte etmesi nedeniyle oluşur.
Öncelikle Sentrum semiovale'yi içeren beyaz madde solukluğu, erişkinlerde HIV-1 ensefalopatisinin bir ayırt edici özelliği olup, makromoleküllerin ve ödem sıvısının beyin parankimi içinde geçirgen BBB'den sızması ve miyelinli liflerin yaralanmasına neden olabilir.
HIV-1 nöronları enfekte etmez. Bu nedenle, demanslı hastaların korteksinde bulunan kantitatif nöron kaybı, hücre boyutunda azalma veya dendritik yaralanma sadece diğer hücrelerin enfeksiyonuna ve ilgili immün aktivasyona sekonder gelişmektedir.
• Tedavisi;HAND patofizyolojisi tam olarak aydınlatılmamış olsa da, HIV-1 ana tetikleyici faktör olmaya devam etmektedir ve bu nedenle CNS'de viral replikasyonun önlenmesi makuldür. Bununla birlikte, antiretroviral ilaçlar BBB ile değişken penetrasyona sahiptir ve bu ilaçların CNS konsantrasyonu ve farmakokinetiğinin değerlendirilmesi tamamlanmamıştır.
Mevcut farmakolojik verilere dayanarak, antiretroviraller BBB yoluyla penetrasyonlarına göre sınıflandırılabilir. Her ilaca 1 (düşük) ila 4 (yüksek) arasında değişen bir CSF penetrasyon etkinliği (CPE) puanı verilir. Bir ART rejiminin CPE skoru, her bir antiretroviral skorun toplanmasıyla hesaplanır. Daha yüksek penetrasyon etkinliği skoru olan hastalar, CSF'de daha düşük HIV RNA seviyelerine sahip olma eğilimindeydi.
En yüksek CPE skoru olan ilaçlar arasında zidovudin, nevirapin ve ritonavir takviyeli indinavir yer alır.
1996'dan beri, proteaz inhibitörlerinin (PIs) mevcudiyeti ve ART rejimlerinde üç veya daha fazla ilacın kullanımı, HIV-1 ile enfekte hastalarda nörolojik hastalık insidansı üzerinde büyük bir etki yaratmıştır.
Bu biraz şaşırtıcıdır; PI'ler genel olarak çok düşük bir plasmadan BOS’ geçiş oranına sahiptir, çünkü bunlar yüksek oranda protein bağlıdır.
ART şimdi ileri düzey HIV-1 hastalığı için tercih edilen tedavi olmakla birlikte, HAND için optimal ilaç kombinasyonu oluşturulmamıştır. BBB'den iyi penetrasyona sahip çeşitli ilaçlar içeren rejimlerin avantajlı olup olmadığı araştırılmıştır. CD4 + T-hücre sayısı 200'den az hücre / μL olan ART ile deneyimli hastalarda, CSF penetrasyonu iyi ajanları alan hastalar CSF HIV-1 RNA'sında daha büyük bir azalmaya sahiptir.
Bu sonuçlar, uzun dönem yüksek CPE skorlarına sahip ART almanın, BOS'ta daha iyi viral bastırma sağladığı ve kognitif bozulma riskinde azalma ile ilişkili olduğunu gösteren yeni çalışmalarda doğrulanmıştır.
Bununla birlikte, efavirenz tedavisinin kesilmesinin, planlı tedavi kesinti rejimlerinde ve başka bir şekilde asemptomatik HIV ile enfekte kişilerde kognitif iyileşme ile ilişkili olduğunu göstermiştir, bu da bazı antiretrovirallerin de in vitro da gösterilebilen nörotoksik özelliklere sahip olabileceğini düşündürmektedir.
Uzun süredir takipli bir hastada düşük plazma viral yükü ve yüksek CD4 sayımlarına rağmen HAND geliştiğinde ve artmış CSF viral yükü olduğunda, CSF ve plazmada eşzamanlı genotip testinin bakılmasının önemini doğrulanmıştır.
Artan CSF suşlarını hedefleyen ART değişikliği, belirgin bir klinik ve radyolojik iyileşmenin yanı sıra CSF HIV replikasyonunun bastırılması ile ilişkiliydi.
Plazma ve BOS'ta farklı genotipik direnç paternlerinin oluşumunun fark edilmemesi CNS'de kontrolsüz viral replikasyona ve periferdeki viral klirensin kanıtlarına rağmen kötüleşen nörolojik semptomlara yol açabilir.
Bu dirençli izolatlar, dolaşım içine geri dönebilir ve HIV-1 hastalığının ilerlemesine katkıda bulunabilir. Bu nedenle, BOS’ta HIV-1 suşlarının genotipik analizi, kognitif bozukluğu olan hastalarda, plazmada ART'ye iyi virolojik yanıt veren ancak artmış bir HIV-1 CSF viral yükü olan hastalarda endikedir.
Antiretroviral tedaviye ek olarak, diğer deneysel bileşikler, HAND tedavisi için test edilmiştir, ancak şimdiye kadar açık bir yarar gösterilememiştir. Bunlar bir kalsiyum kanalı engelleyicisi (nimodipin); antioksidanlar (E vitamini, tioktik asit, CPI-1189); bir tümör nekroz faktörü-α antagonisti (pentoksifilin); bir N-metil-d-aspartat inhibitörü (memantin); peptit T; selegilin; ve son zamanlarda minosiklin.
NOT: Bu sayfada yazan bilgileri doktorunuzla görüşmeden uygulamanız uygun değildir. Bilgilerinizi önce doktorunuz ile paylaşmanızı öneririz. Herhangi bir web portalından öğrendiğiniz bilgileri sağlık desteği almadan uygulamanız sağlığınız açısından son derece tehlikelidir.
SİTEDE YER ALAN BİLGİLER DOKTOR KONTROLÜ VE TEDAVİSİ YERİNİ TUTAMAZ. LÜTFEN DOKTORUNUZA DANIŞMADAN HAREKET ETMEYİNİZ.
Yorumlar
Yorum Gönder