HİPONATREMİ

•Hiponatremi; serum sodyum yoğunluğunun 135 mEq/ L’den düşük olmasıdır.

•Günlük klinik uygulamada en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur.

•Sodyum HDS’nin ana ozmolü olup, ozmotik denge, kan basıncının düzenlenmesi, hücre dışı sıvı hacminin sürekliliği için temel bir unsurdur.

•Plasma ozmolalitesi =( 2 x [Na+] ) + (glikoz ÷ 18 ) + (BUN ÷ 2.8)

Biyokimyasal şiddetine göre

•İyon spesifik elektrot ile ölçülen 130-135 mmol/L arasındaki serum sodyum ‘hafif’ hiponatremi

•125-129 mmol/L arasındaki serum sodyum konsantrasyonu ‘orta derece’ hiponatermi

•125 mmol/L’den düşük serum sodyum konsantrasyonu ‘derin’ hiponatremi olarak tanımlanır.

Gelişim süresine göre

•Hiponatremi gelişim süresi 48 saatten daha kısa sürede gelişirse akut hiponatremi,

•Hiponatremi eğer 48 saatten daha fazla sürede yavaş yavaş gelişirse kronik hiponatremi olarak kabul edilir.

Hiponatremide Klinik Belirti ve Bulgular

•Hiponatremi belirtileri büyük ölçüde hiponatreminin gelişim hızına ve biyokimyasal şiddetine bağlıdır.

•Hızlı gelişmediği sürece, hafif ve orta hiponatremi (125- 135 mEq/L) genellikle asemptomatiktir 

•Hızlı gelişen ve şiddetli hiponatremide (< 115 mEq/L) semptomlar ise;

•Bulantı, kusma, baş ağrısı, iştahsızlık, letarji, yorgunluk, apati, disoryantasyon, bayılma hissi, ajitasyon, kas krampları ve konvülziyonlardır.

•Nörolojik semptomlar genellikle serum sodyum yoğunluğu 120 mEq/L’nin üzerinde iken görülmez.

•Hiponatremide kardiyolojik semptomlar diğer elektrolit bozukluklarına göre daha nadirdir.

Fizik muayenede;

•Dehidratasyon veya ödeme ait bulgular,

•bilinç bozuklukları,

•ataksi, derin tendon reflekslerinde azalma,

•patolojik refleksler,

•pseudobulber paralizi,

•kafa içi basınç artış sendromu (KİBAS),

•hipotermi,

•Cheyne-Stokes solunumu gözlenebilir.

Hiponatreminin Değerlendirilmesi, Sınıflandırılması ve Ayırıcı Tanısı

•Klinik değerlendirmeden önce, bu değerin gerçek hiponatremi olup olmadığının saptanması gerekir.

•İzotonik hiponatremi (yüksek düzeylerde plazma lipidleri veya proteinleri serum sodyum yoğunluğunu azaltır) ve

•hipertonik hiponatremi (radyografik kontrast madde, glikoz, glisin ve mannitol gibi hiperozmolar maddelerin HİS’den HDS’ye ozmotik olarak su kaydırması) su ile fazlasıyla ilişkili değildirler bu yüzden hiponatremi değerlendirmesi öncesinde dışlanmaları gerekir.

•Ayırıcı tanıyı kolaylaştırmak için, hiponatremi değerlendirilmesinde ilk adım plazma ozmolalite ölçümü ile Toplam vücut suyu (TVS) hacminin belirlenmesidir.

•Plasma ozmolalitesi=( 2 x [Na+] ) + (glikoz ÷ 18 ) + (BUN ÷ 2.8)

•Plazma ozmolalitesi normalde 280 ve 295 mOsm/L arasında değişmektedir.

•Plazma ozmolalitesine dayanarak, hiponatremi, izotonik, hipertonik ve hipotonik olarak sınıflandırılır.

•Hipotonik durumlarda olgunun TVS’si değerlendirilerek hipovolemik, hipervolemik (ödemle birlikte) veya normovolemik olarak sınıflandırılır.

•Ayırıcı tanıda bir sonraki adım idrar ozmolalitesinin ve idrar sodyum yoğunluğunun belirlenmesidir.

•İdrar ozmolalitesi, böbreğin suyu atma kapasitesinin göstergesidir.

İzotonik (Normotonik, İzozmotik) Hiponatremi

•Plazma ozmolalitesi normal sınırlar (280-295 mOsm/kg su) içerisindedir.

•Sodyum içermeyen bir sıvının eklenmesi veya hatalı ölçüm sonucunda gelişir;  

1)Laparoskopik cerrahi sırasında, histereskopi sırasında, mesane yıkanmasında, prostatın transüretral cerrahisinde kullanılan sorbitol ve glisin içeren çözeltilerin değişken miktarlar da emilmesi sonucunda gelişebilmektedir.
2)Şiddetli hiperlipidemi ve paraproteinemi plazma su içeriğini azaltarak, serum ozmolalitesini değiştirmeden serum sodyum yoğunluğunun düşük ölçülmesine (psödohiponatremi) yol açabilir.

Hipertonik Hiponatremi

•Plazma ozmolalitesi (> 295 mOsm/kg su) yüksektir.

•Hiperglisemi(en sık)

•mannitol uygulaması

•Glikoz ve mannitol, plazma ozmolalitesi arttırır,buna ikincil olarak hücrelerden hücre dışı alana su geçişi olur ve dilüsyonel olarak sodyum yoğunluğu düşer.

Hipotonik Hiponatremi

•Plazma ozmolalitesi (< 275 mOsm/kg su) düşüktür.

•HDS’nın durumuna göre; hipovolemik, normovolemik (övolemik) ve hipervolemik hipotonik hiponatremi şeklinde sınıflandırılmaktadır.

•Total vücut volümü direk hesaplanmadığından buradaki ayrım daha çok fizik muayeneye göre yapılır.

Hipovolemik Hipotonik hiponatremi

•Burada hem toplam vücut suyunda hem de sodyumunda bir kayıp söz konusudur

•Ancak su açığı nispeten daha azdır. Sodyum alım azlığı veya artmış sodyum kaybı (böbreklerden veya böbrek dışı) ve HDS’nın azalması (kusma, ishal, aşırı terleme, kanama vs.) sonucunda hipovolemik hiponatremi gelişir.

•Hipovolemik hiponatreminin en sık nedeni, diüretik tedavisidir.

•HDS kayıpları doğrudan basit bir şekilde ölçülemediğinden, hipovolemi genellikle fizik muayene bulguları (boyun damarlarının dolgunluğunun azalması, cilt turgorunun azalması, kuru müköz membranlar, ortostatik hipotansiyon ve taşikardi vs.) ve laboratuvar sonuçlarıyla klinik olarak teşhis edilir.

•Laboratuvar incelemesinde idrar sodyum yoğunluğunun değerlendirilmesi sodyum kaybının böbrek veya böbrek dışı kaynaklı olup olmadığının belirlenmesinde önemlidir.

•Hipovolemik hiponatremide idrar sodyumu düşük bulunur ise (<20 mEq/L) ekstrarenal hastalıklar,

•İdrar sodyumu yüksek bulunur ise (> 20 mEq/L) tuz kaybeden nefritler, diüretik kullanımı, hipoaldosteronizm gibi renal kaynaklı durumlar akla gelmelidir.

Hipervolemik Hipotonik Hiponatremi

•Total vücut suyu ve sodyumundaki önemli bir artışla beraber klinik olarak ödem veya asit ile karakterize bir tablodur.

•Sodyum artışından daha fazla oranda su tutulması söz konusudur.

•Etkin dolaşan hacimdeki bir azalma sonucu, doku perfüzyonunu sağlamak için çeşitli patofizyolojik mekanizmalar uyarılarak su ve sodyum dengesi değiştirilir. Bunun sonucunda hipervolemik durum oluşur. TVS’deki bu aşırı genişleme hipoozmolalite ile sonuçlanır.

•En sık nedenleri kalp yetmezliği, siroz, böbrek yetmezliği ve nefrotik sendromdur.

•KKY’de etkin dolaşan hacimdeki azalma ve sirozda nitrik oksitin tetiklediği vazodilatasyon; RAAS,sempatik sinir sistem aktivasyonu ve ADH salınmasına neden olur ve bunun sonucunda sodyum ve su birikimine neden olarak HDS hacminde artışa yol açar.

•Nefrotik sendromda ise düşük plazma onkotik basıncının neden olduğu azalmış etkin dolaşan volüm ile renal hastalığın neden olduğu sodyum tutulumu sonucunda hiponatremi gelişir.

Normovolemik (övolemik) Hipotonik Hiponatremi

•Normal sodyum miktarı ve total vücut suyunda artışa karşın klinik olarak hipervoleminin olmaması ile karakterize bir tablodur.

•En sık görüldüğü durumlar; UygunsuzADHS, hipotiroidi, ilaçlar, adrenal yetersizlik, psikoz ve aşırı egzersizdir

 UADHS

•UADHS’de ise efektif volüm normal olduğu halde ADH’nin uygunsuz uyarılması söz konusudur.

•Tümörler, akciğer hastalıkları, merkezi sinir sistemi (MSS) hastalıkları ve ilaçlar gibi çok değişik nedenlere bağlı olarak gelişebilir.

 UADHS’nin laboratuvar ve klinik özellikleri

•Övolemik hiponatremi,

•Plazma ozmolalitesi < 275 mOsm/kg,

•Uygun olmayan idrar ozmolalitesi (> 100 mOsm/kg),

•İdrar sodyumu genellikle > 40 mEq/L,

•Normal asit-baz ve potasyum dengesi,

•BUN < 10 mg/dL,

•Hipoürisemi (ürik asit < 4 mg/dl)

Hiponatreminin Tedavisi

•Hiponatremi tedavisinde üç ana belirleyici unsur;

•hiponatreminin oluşma hızı (akut 48 saat içinde veya kronik 48 saatten uzun sürede)

•letarji, deliryum, nöbet ve koma gibi ciddi santral sinir sistemi belirtileri, ve volüm durumudur.

•Akut semptomatik hiponatremi acil bir durumdur ve acil tedavi gerektirir.

•Akut hiponatremik olgunun serum sodyumu düzeltme hızı 0,5-1 mEq/L/saat ve 12-15 mEq/L/gün olmalıdır.

•Akut semptomu olmayan hiponatremilerde serum sodyumu düzeltme hızı, eşit zaman birimine dağıtılarak 24 saatte maksimum 12 mEq/L (0,5 mEq/L/saat) olmalıdır.

•Serum sodyumunun ilk 24 saat içinde 125 mEq/L’ye yükseltilmesi, ikinci 24 saatte 130 mEq/L’ye ulaşılması güvenli bir yöntemdir.

•Hiponatreminin hızlı tedavisi; nöronlardan su çıkışına neden olarak beyin dokusunda büzüşmeye yol açar ve pontin myelinolizise neden olur.

Sodyum replasmanı,;

• tuz tabletleri,

•%0,9 (308 mOsm⁄L ve 154 mEq/L Na içerir),

•%3 (1026 mOsm/L ve 513 mEq/L Na içerir),

•%5’lik (1710 mOsm/L ve 855 mEq/L Na içerir) ve

•%7.5 lik(1786 mOsm/L ve 893 mEq/L Na içerir) tuzlu su solüsyonları ile yapılır.

•Hangi tuzlu su solüsyonunun kullanılacağına karar vermek için bilinmesi gereken; plazma sodyum yoğunluğunu artırmak için, infüze edilecek tuzlu su solüsyonunun ozmolalitesinin idrar ozmolalitesinden büyük olması gerekir.

 •Hiponatremik hastalarda sıklıkla su fazlası olduğundan tuzlu su solüsyonları kullanılırken beraberinde furosemid (20-40 mg i.v) verilerek sıvı yüklenmesi önlenmelidir.

•Örnek; 70 kg erkek, serum sodyum yoğunluğunu 115 mEq/L ve idrar ozmolalitesi 630 mOsm/kg su olan semptomatik hiponatremili bir olguda sodyum açığı ve kullanılacak tuzlu su solüsyonlarının hesaplanması

• Öncelikli olarak sodyum açığı;

• = TVS x (İstenilen sodyum düzeyi – ölçülen sodyum düzeyi)

•= (70 x 0,6) x ( 125 – 115)

•= 420 mEq sodyum açığı mevcuttur

•Bu sodyum açığı için 2727 ml (420 mEq/L÷ 0,153mEq/L) %0,9’luk, 819ml (420 mEq/L ÷ 0,513mEq/L) %3’lük tuzlu su solüsyonuna gereksinim vardır.

•Hastanın plasma sodyumu saate 1mEq/L düzeltilecekse bu sıvı 10 saatte verilmesi gerekir.

ÖRNEK

•41 yaşında MS tanılı hasta Na:125 hastanın idrar osmolitesi 400 mOsm/kg hstanın sodyum açığının hesaplanması ve kullanılacak sıvının hesaplanması

 •(135-125)x60x0.6=360mEq/L

•360/0,153=2352ml verilmesi gerekir(%0.9 NaCl)

•360/0.513=700ml verilmesi gerekir (%3 NaCl)

•Hastanın plasma sodyum konsantrasyonu 0.5mEq/L/sa düzeltilecekse 20 saatte bu sıvı verilmelidir.

 NOT: Bu sayfada yazan bilgileri doktorunuzla  görüşmeden uygulamanız uygun değildir. Bilgilerinizi önce doktorunuz ile paylaşmanızı öneririz. Herhangi bir web portalından öğrendiğiniz bilgileri sağlık desteği almadan uygulamanız sağlığınız açısından son derece tehlikelidir.