Ortopedik İmplant İlişkili Enfeksiyonlar
Ortopedik cihazlar, kemik kırıklarını stabilize etmek, vertebral kolonları birleştirmek, skolyoz gibi deformiteleri düzeltmek ve hasarlı eklemleri değiştirmek için kullanılır. Bir kemik kırığı iyileştikten sonra iç stabilizasyon cihazları çıkarılabilse de, işlevler tam ve ağrı içermediği sürece prostetik eklemler vücutta tutulur. Bir implantın varlığı enfeksiyon riskini arttırır, çünkü bakteriyel bağlılığın lokal duyarlılığı yüksektir. Böylece, en titiz enfeksiyon kontrolü ile bile implantla ilişkili enfeksiyonlar ortaya çıkar. Ortopedik implant ilişkili enfeksiyonların optimal yönetimi, enfeksiyöz hastalıklar, mikrobiyoloji, ortopedik cerrahi ve plastik cerrahide deneyimli uzmanların yakın işbirliği gerektirir.
PERIPROSTHETIC JOINT INFECTION
Tanım
· Prostetik eklem ile iletişim halinde olan sinüs yolunun varlığı
· Başka bir etiyoloji olmaksızın Protez cihazını çevreleyen pürülansın varlığı
· Periprostetik dokunun histopatolojik incelemesinde enfeksiyon ile uyumlu akut inflamasyon
· Sinovyal sıvıda yükselen lökosit sayısı veya nötrofillerin baskınlığı veya her ikisi de.
· Düşük virulansal mikroorganizma durumunda en az iki intraoperatif kültürde veya preoperatif aspirasyon ve intraoperatif kültürlerin kombinasyonunda aynı mikroorganizmanın üremesi. (örn., Koagülaz-negatif stafilokok, Propionibacterium acnes).
· Virülan bir mikroorganizma durumunda(örneğin, Staphylococcus aureus, Escherichia coli), sinovyal sıvı veya periprostetik dokudan veya her ikisinden ve / veya sonikasyon sıvısından tek bir örnekte üreme, periprostetik eklem enfeksiyonunu da temsil edebilir. Bununla birlikte, tek bir örnekteki üreme durumunda her zaman diğer kriterler de dikkate almalı ve tanı prosedürleri de (örn., Önceki antimikrobiyal tedavi) dikkate almalıdır.
PJI tanımı için farklı kriterler vardır. En yaygın olarak kullanılanlar Tablo 107-1'de özetlenmiştir. Özellikle bir patojenin kanıtından bağımsız olarak PJI için kriterler vardır. Bunlar, eklemle bağlantılı abse veya sinüs tractı olması veya etkilenen eklemle ilişkili pürülasyon varlığı olması. PJI için diğer kriterler arasında sinoviyal sıvıdaki artmış lökosit sayısı veya nötrofillerin baskınlığı ya da her ikisi ve periprostetik dokunun histopatolojik incelemesinde enfeksiyon ile uyumlu akut inflamasyon bulunması. Bununla birlikte, intraoperatif olarak elde edilen sinoviyal sıvı veya doku veya kemik çimentosu parçaları veya her ikisi de mikroorganizmaların saptanması önemlidir. Özellikle Staphylococcus epidermidis veya diğer deri floraları izole edildiyse, ameliyat bölgesinden veya drenaj yapan bir sinüsden alınan swabların yorumlanması zordur. Pozitif örneklerin sayısı önerilen tanımlar arasında değişir. Düşük dereceli enfeksiyon vakalarında en az üç örnek veya tercihen altı örnek almanızı öneririz. PJI için bir kriter olarak, en az iki örnekte aynı mikroorganizmaların tespit edilmesi gerekmektedir. Deri mikrobiyomuna (örn. Propionibacterium acnes, coagulase-staphylococci) ait bir patojenin tek bir pozitif kültürü PJI'yi doğrulamaz.
Patogenez
Protez eklemleri metal ve plastikten, en çok metal kabuk ve metal kafa arasındaki polietilen kaplamadan yapılır. Kemik cement (yani, polimetilmetakrilat [PMMA]), genellikle metal kemik ara yüzeyinde kullanılır. Enfeksiyonun yokluğunda inflamasyona neden olmayan implantasyon için malzemeler seçilir. İmplantasyondan sonra, cihaz bakteriyel yapışmayı destekleyen konak proteinler (ör., Fibronektin) ile kaplanır. İnterstisyel sıvıda komplement, polietilen partiküller gibi polimerik implantların yüzeyinde aktive edilebilir ve bu da lokal nötrofillerin degranülasyonu ile sonuçlanır. Ek olarak, granülositlerin implantların fagosite edilemeyen yüzeyi ile etkileştiği gösterilmiştir. Bu süreç “sinirli fagositoz” olarak adlandırılır ve bozulmuş granülosit fonksiyonuna yol açar. Artroplasti sonrası değişken miktarlarda üretilen implantlar ve polimer partikülleri granülosit fonksiyonunu tehlikeye atmaktadır. Aşınma partikülleriyle, eklem boşluğu içerisindeki parçalarla olan bu etkileşim, bozulmuş bir granülosit işlevine yol açar, ancak eklem protezlerinin aseptik gevşemesini de destekler.
İmplante yabancı madde lokal enfeksiyona oldukça duyarlıdır. Elek ve Conen, insan gönüllülerinde sütür materyali civarında minimal apse oluşumu dozunun 100 koloni oluşturan Staphylococcus aureus birimine kadar düşük olduğunu göstermiştir, bu da yabancı maddelerin yokluğundan 10,000 kat daha düşüktür. Bu gözlem, farklı gram-pozitif ve gram-negatif mikroorganizmalar kullanılarak yabancı cisimle ilişkili enfeksiyonun bir hayvan modelinde çoğaltılabilir. Enfeksiyon eksojen, hematojen veya komşuluk yolu ile yayılım oluşabilir. Prostetik eklemler hematojen yolla uzak bir bölgeden enfekte edilebilmesine rağmen, komşu odaktan enfeksiyonun yayılması nadir görülür. Son olarak, ekzojen yol, ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası erken dönemde mikroorganizmaların ortak bir inokülasyonunu içerir. Ekzojen enfeksiyonlar daha sonra bir penetran olay (ör., Travma, enjeksiyon, yara ayrılması) yoluyla da ortaya çıkabilir. Bir biyofilm olarak büyüyen implante bağlı mikroorganizmalar, sadece fagositozdan değil aynı zamanda antimikrobiyal ajanların etkisinden de korunmaktadır. Vankomisin gibi büyük bir molekül bile biyofilmlerde stafilokoklara erişebilir. Bununla birlikte, antimikrobiyal ajanların etkinliği, biyofilmdeki organizmaların büyüme hızına bağlıdır. Çoğu antibiyotik, planktonik fazda aynı organizma üzerindeki aktivitelerine rağmen biyofilm bakterilerini öldürmez. Bir istisna olarak, rifampin biyofilm ilişkili gram-pozitif mikroorganizmaları ortadan kaldırabilir ve fluorokinolonlar gram-negatif basillere karşı aktif olabilir.
Sınıflandırma
PJI'nin hiçbir sınıflandırma sistemi oybirliği ile kabul edilmedi. İki ana enfeksiyon yolu temelinde PJI, eksojen veya hematojen enfeksiyon olarak sınıflandırılabilir. Bakterilerin virülansını ve immün yetmezlikli hastaların konak yanıtını göz önüne alırken, semptomlara dayanarak PJI akut veya kronik sınıflandırılabilir.
Geleneksel sınıflandırmada, erken (implantasyondan sonraki 3 ay içinde gelişenler), delayed (cerrahiden 3 ila 24 ay sonra) ve geç (implantasyondan 24 ay sonra) enfeksiyon olarak ayrılır.
Klinik pratikte PJI'yi aşağıdaki gibi sınıflandırmak yararlıdır:
• Akut hematojen PJI: Postoperatif dönemden sonra 3 hafta veya daha kısa semptom süresi ile enfeksiyon
• Erken postgirişimsel PJI: İnvazif bir işlemden 1 ay sonra ortaya çıkan enfeksiyon (cerrahi veya artrosentez)
• Kronik PJI: 3 haftadan uzun süredir devam eden ve erken postgirişimsel dönemden sonraki semptomlara sahip enfeksiyon
Bu basit sınıflandırma, debritman ve implant tutma/koruma ile potansiyel olarak iyileştirilebilen PJI ile tedavi için implant çıkarılmasını gerektiren enfeksiyon arasındaki farklılaşmayı mümkün kılar. Akut hematojen enfeksiyon genellikle virülan bakterilerden kaynaklanır ve cihazı tutmak için debritman gerektirir. Bu tip PJI, ameliyattan sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. Risk implantasyondan sonraki ilk 3 ay içinde en yüksektir. Bununla birlikte, çoğu hematojen enfeksiyonlar ameliyattan sonra geç ortaya çıkar, çünkü hematojen seeding riski yaşam boyu devam eder. Erken postoperatif PJI, zayıf yara iyileşmesi, eklem sıvısı birikmesi veya kalıcı ağrı ile kendini gösterir. Bu olgularda, implantın tutulması için yüksek oranda şüphe, hızlı tanı çalışması ve hızlı cerrahi tedavi ile erken tespit gereklidir. Aksine, bu (ekzojen) enfeksiyonlar ameliyattan hemen sonra saptanmazsa veya semptomlar 3 haftadan fazla persiste kalırsa veya her ikisinde birden devam ederse, kronik PJI enfeksiyon yolundan bağımsız olarak gelişir. Bu enfeksiyon şekli, tedavi için tüm donanım ve kemik çimentosunun çıkarılmasını gerektirir.
Risk faktörleri
PJI gelişimi için çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır. Çoğu veri total kalça ve diz artroplastisi olan hastalardan elde edilir. Önerilen risk faktörlerinden bazıları dikkatle yorumlanmalıdır çünkü ilgili çalışmalar farklı istatistiksel yöntemler kullanmış veya sadece belirli bir anatomik alana odaklanmıştır. Bununla birlikte, PJI için risk faktörleri, hasta özellikleri, cerrahi ve postoperatif ilişkili faktörler ve bakteriyemi boyunca risk olarak kategorize edilebilir.
Hasta Özellikleri
Diabetes mellitus, obezite (vücut kitle indeksi ≥30), romatizmal hastalıklar ve immünsüpresif tedavi, PJI gelişimi için en sık bildirilen risk faktörleri arasındadır. Bu faktörler yara iyileşmesini ve diğer birçok bulaşıcı hastalık için de yatkınlığı etkiler. Diğer komorbiditeler arasında konjestif kalp yetmezliği, kronik pulmoner hastalık, periferik vasküler hastalık, malignite, koagülopati ve preoperatif anemi, PJI için risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Bununla birlikte, klinik uygulamada, bir hastalığın, enfeksiyon patogenezinde eşsiz bir rol oynayan tek bir değişkenden ziyade “net polimorbidite hali” dir. Son olarak, hastanın geçmiş doku hasarı ile ilgili geçmişi dikkate alınmalıdır. Önceki eklem protezi başta olmak üzere önceki artroplasti, bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır.
Cerrahi İlişkili Risk Faktörleri
Prosedürün karmaşıklığı ve süresi, eklemin mikroorganizmalarla inokülasyonu riskini artırır. Bu nedenle, uzun süreli operasyon süresi ve çoklu eşzamanlı eklem revizyonları PJI için risk faktörleridir.
Postoperatif İlişkili Faktörler
Özünde, tüm yara komplikasyonları (örneğin, gecikmiş iyileşme, drenaj veya persistan ayrıştırma, hematom, seroma, başlangıçta kuru olduktan sonra ıslak yara) enfeksiyon riskini arttırır. Ayrıca postoperatif hiperglisemi de bir risk faktörüdür. Son olarak, PJI için esas olarak cerrahi prosedür veya yara iyileşmesi ile ilişkili olmayan risk faktörleri vardır. Bunlar atriyal fibrilasyon, miyokard enfarktüsü ve uzun süreli hastanede kalış süresini içerir.
Bakteriyemi sırasında risk
Postoperatif dönemde idrar yolu enfeksiyonu PJI için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Bununla birlikte, bir uzak enfeksiyondan bir eklemde hematojen ekim insidansı düşüktür (% 0.1). Bu S. aureus için farklıdır. S. aureus bakteriyemi sonrası PJI oranı yaklaşık% 35'tir. Bu yüksek enfeksiyon oranı, daha önce enfekte olmamış prostetik eklemler ve S. aureus bakteriyemi olan hastaların PJI gelişimi için klinik olarak dikkatle izlenmesi gerektiğini göstermektedir. Yine, PJI'nin hızlı tanısı, protezin değiştirilmesini önleyebilir çünkü bu enfeksiyonlar, demontaj ve implant retansiyonu ile iyileştirilebilir.
Mikrobiyoloji
Kural olarak, tüm mikroorganizmalar mikobakteriler de dahil olmak üzere PJI'ye neden olabilir. Bununla birlikte, akut ve kronik PJI'de stafilokoklar en sık izole edilen mikroorganizmalardır.
Toplam 1130 PJI atağı olan beş çalışmada, aşağıdaki mikroorganizmalar tespit edilmiştir:
• S. aureus,% 21-43
• Koagülaz negatif stafilokok,% 17-39
• Streptokok,% 7-12
• Gram negatif aerobik basil,% 5-12
• Enterokok,% 1-8
• Anaerobik bakteriler,% 2-6
Difhtroidler ve Candida spp gibi diğer mikroorganizmalar PJI daha az sıklıkta görülür. Propionibakterium acnes, periprostetik kalça ve diz enfeksiyonunun yaklaşık % 3'ünden sorumludur, ancak% 38'ine kadar periprostetik omuz enfeksiyonudur. Bazen polimikrobiyal enfeksiyon ortaya çıkar. Mixed flora ile enfeksiyonlar esas olarak uzamış yara iyileşmesi olan hastalarda görülür ve bu durum eksojen süperinfeksiyona neden olur. Vakaların % 4-12'sinde, hiçbir mikroorganizma tespit edilmemiştir. Bu oran antimikrobiyal ajanlar, mikroorganizma tipi ve mikrobiyoloji tekniği ile ön tedavi sıklığına bağlıdır.
Klinik Göstergeler ve Tanı
Akut Periprostetik Eklem Enfeksiyonu
Akut eksojen enfeksiyonu tipik olarak lokal enflamasyon belirtileri gösterirken, akut hematojen enfeksiyon, başlangıçta lokal enfeksiyon belirtileri olmaksızın yeni başlangıçlı ağrı ile karakterizedir. Akut enfeksiyonlar genellikle virülan patojenler, esas olarak S. aureus, β-hemolitik streptokok ve daha az sıklıkla gram-negatif basillerden kaynaklanır.
Erken (postoperatif) akut enfeksiyonların çoğu ekzojen kökenlidir. Yara ayrışması, drenaj ve kızarıklık tipik belirtilerdir. Sistemik inflamatuar yanıt sendromu olmayabilir. Postoperatif akut PJI ayırıcı tanısı hematom veya seroma gibi yara komplikasyonlarını içerir. Yüzeyel ve derin yara enfeksiyonunun klinik olarak ayırt etmek güvenilir olmadığından, her şüpheli yaranın PJI belirlemek veya dışlamak için dikkatli bir ortopedik değerlendirmesi (örneğin, alanın cerrahi olarak araştırılması) gerekir. Bu prensip göz önünde bulundurulduğunda, debritmen ve implant korunması uygulanan hasta oranı artar.
Postoperatif sürenin ötesinde akut başlangıçlı PJI genellikle hematojen kökenlidir (akut hematojenli PJI). Bu tür enfeksiyonlarda, sistemik inflamasyon belirtileri belirgindir. Hasta tipik olarak, implantın yerinde derin bir ağrı olduğunu rapor eder, ancak yumuşak doku hasarı erken eksojen PJI'ye göre daha az görülür ve daha az belirgin bir şekilde görülür. Sonuç olarak, uneventful bir ameliyat sonrası dönemde akut PJI ayırıcı tanısı sınırlıdır. Sinovyal sıvının mikroskobik incelemesi ile kristal artropati tespit edilebilir. Eklemlere yakın anatomik yakınlık gösteren damarlardaki venöz tromboz ve arteriyel emboli, PJI'nın klinik bulgularını taklit edebilir.
Akut semptomları olan tüm hastalar, protez implantasyonu ve klinik belirtiler arasındaki süreye bakılmaksızın, hızlı bir teşhis çalışması gerektirir çünkü semptom süresi kısa ise implant potansiyel olarak korunabilir.
Kronik Periprostetik Eklem Enfeksiyonu
Enfeksiyon eksojen veya hematojen olabilir. Eğer eklem, düşük virülan organizmalar tarafından ameliyatta enfekte olursa, enfeksiyon belirtileri genellikle postoperatif erken dönemin ötesinde (≥1 ay) görülür. Semptomlar birkaç hafta boyunca devam ettiğinde, PJI kronikleşir. Ana semptomlar kronik eklem efüzyonu, lokal inflamasyon veya implant gevşemesinin neden olduğu ağrı ve bazen sinüs tractlarıdır.
Ek olarak, C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) cerrahi sonrası normalleşmez ve tipik olarak hafif yüksek bir aralıkta dalgalanır. Ancak, bu testler spesifik değildir. Ayırıcı tanı, mekanik yetmezlik, aşırı aşınma kalıntıları veya implant malzemesine alerjiyi içerir. Erken gevşeme, mekanik yetmezlikten kaynaklanıyorsa, tek aşamalı değişim uygundur, oysa septik gevşeme olan hastalarda, cerrahi strateji, enfekte eden ajana bağlıdır. Bu nedenle, PJI vakalarının ameliyat öncesi ve perioperatif profilaktik antibiyotiklerden önce belirlenmesi önemlidir. Düşük dereceli bir enfeksiyonu kaçırmanın sonucu, yetersiz revizyon artroplastisi ve daha sonraki başarısızlıktır. Kronik PJI'da genellikle uzun süreli bir seyir göz önüne alındığında, kapsamlı tanı prosedürleri için yeterli zaman vardır.
Tanı Prosedürleri
Kan testleri
Lökosit sayımları, zayıf duyarlılık ve düşük prediktif değerleri nedeniyle tanısal olarak yararlı değildir. CRP ve ESR, PJI'nin tanısal çalışmasında rutin olarak kullanılmaktadır. Her iki test de iyi bir duyarlılığa sahiptir, ancak zayıf bir özgüllüğe sahiptir. 30 mm/saate (ESR) eşit veya daha büyük ve 10 mg/L'ye (CRP) eşit veya daha büyük bir eşik değerlerde, duyarlılıklar % 91-97 ve özgüllükler % 70-78 arasındadır. Bu nedenle, her iki test, yaklaşık % 96'lık negatif prediktif değerle PJI olasılığını tahmin etmek için kullanılabilir. Solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda umut verici bir biyobelirteç olan prokalsitonin (PCT), aseptik gevşemeden ayırt edilmesinde yardımcı olmamıştır. Ek olarak, sepsis sendromu olmayan PJI'lı hastalarda postoperatif serum PCT düzeyleri nadiren artmaktadır. Buna karşılık, 10 pg/L'lik cutoff değerinin üzerindeki IL-6 değerleri, PJI varlığını tahmin etmek için yaklaşık % 100'lük mükemmel bir duyarlılığa sahip gibi görünmektedir. Ancak, bu test genellikle mevcut değildir.
Sinoviyal Sıvı Hücre Sayımı
PJI tanısı için sinovyal sıvıda lökosit sayımı eşiği septik doğal eklem artritinden çok daha düşüktür. Yayınlanan cutoff değerleri yaklaşık % 90'lık bir duyarlılık ve özgüllük göstermektedir. Schinsky ve meslektaşları, 4200/μL veya daha yüksek lökosit sayısı veya % 80'den daha fazla nötrofil fraksiyonu veya her ikisinin olmasını optimal cutoff değerleri olarak rapor ettiler. Periprostetik diz enfeksiyonu olan hastalarda, Trampuz ve ark., optimal bir cutoff değeri olarak lökosit sayısının 1700/μL'den daha fazla veya % 65'den fazla nötrofil fraksiyonu veya her ikisinden de olmasını tanımlamışlardır. Bu çalışmalarda romatoid artrit veya eklem kanaması olan veya postoperatif erken dönemde olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Operasyondan kısa bir süre sonra alınan sinoviyal sıvıda, önerilen eşik değerler daha yüksektir, yani 25.000 lökosit / μL'den yüksektir. Özetle, özellikle negatif kültürü olanlarda PJI tanısı için lökosit ve differential sayılar önemli parametrelerdir.
Sinovyal Sıvı Kültürü
Geleneksel mikrobiyolojik sinovyal sıvı kültürleri, yaklaşık% 85'lik bir orta duyarlılığa, ancak% 95'in üzerinde mükemmel bir özgüllüğe sahiptir. Bununla birlikte, yayınlanan sonuçlar genellikle sıvının puncture, artroskopi veya açık cerrahi ile elde edilip edilmediğini göstermez. Negatif bir kültür sonucu PJI'yi dışlamaz. Numune duyarlılığı, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak veya kan kültürü şişelerinde sinovyal sıvı kültürü ile arttırılabilir.
Kültür ve Histopatoloji için İntraoperatif Örnekler
Swab kültürleri, periprostetik doku ve sinovyal sıvıdan elde edilen kültürlerden daha düşük bir duyarlılığa sahiptir ve bu nedenle kullanılmamalıdır. Sinovyal sıvı ve periprostetik doku kültürleme, en iyi doğruluğa, özgüllüğe ve duyarlılığa sahiptir. PJI tanısı için en az 3 veya optimal 6 veya daha fazla örnek alınmalıdır. Histopathologic examinations are difficult to interpret because the threshold of neutrophils per high power field varies among different experts, ranging from 1 or more to 10 or more neutrophils. Birçok uzman, PJI için pozitif bir gösterge olarak × 40 büyütmede yüksek güç alanı başına beş veya daha fazla nötrofil kabul eder. Frozen sections mekanik yetmezlik ve enfeksiyon arasında ayrım yapabilen deneyimli patologları olan merkezlerde kullanılabilir. Bu teknik cerrahı ameliyathanede enfeksiyonun dışlanabileceği konusunda bilgilendirir ve böylece erken gevşeme için planlanan tek aşamalı değişim gerçekleştirilir. Kronik PJI durumunda, Frozen sections kıyasla üstün olduğu bildirilen parafin kesitleri öneriyoruz. Mümkünse, her bir doku örneği, alım yeri işaretlenmeli ve her biri mikrobiyolojik ve histopatolojik inceleme için iki parça halinde kesilmelidir. Bölme doku örneği mümkün değilse, aynı yerden iki örnek alınmalıdır. Kültür sonuçları ve histopatolojik bulgular arasındaki karşılaştırma, kontaminasyon ve enfeksiyon arasında ayrım yapmaya yardımcı olur.
Yeni Tanı Prosedürleri
Sonication
İmplant veya diğer kısımlar gibi yabancı cisim materyalinin sonikasyonunu, bunu takiben sonikasyon sıvısı üzerinde kültürleme ya da moleküler yöntemlerin kullanılması ya da her ikisi de biyofilmlerdeki mikroorganizmaların tespit edilmesini sağlar. PJI veya aseptik yetmezliği olan bir popülasyonda, Trampuz ve arkadaşları sinoviyal sıvı, periprostetik doku ve sonikasyon sıvısından kültür sonuçlarını karşılaştıran prospektif bir çalışma gerçekleştirdi. Bu çalışmada, PJI'yi üç farklı yöntemle saptanmasıiçin duyarlılık sırasıyla %56.3, % 60.8 ve % 78.5 ve özgüllüğü % 98’den daha fazladır. Örnek alınmadan önce 2 hafta boyunca tedavi alan hastalarda sonikasyon sıvısının duyarlılığı periprostetik doku kültürlerinden anlamlı derecede daha iyi idi. Sonication ayrıca diğer gruplar tarafından da kullanılmıştır. Bununla birlikte, artan duyarlılığı sürekli olarak gözlenmemiştir. Kültür negatif PJI'de sonikasyonun moleküler teşhis ile birleştirilmesinde önemli bir ilgi vardır.
Moleküler Tanı
Sinovyal sıvıda, periprostetik doku örneklerinde ve eksplante protezlerden veya bunların modüler kısımlarından sonikasyon sıvısında moleküler yöntemler kullanılmıştır. Farklı teknikler, broad-range PCR veya spesifik multipleks PCR kullanılmıştır. Antibiyotik tedavi verilmemiş hastalarda, broad spectrum PCR'nin duyarlılığı, kültürünkinden daha yüksektir, ancak yine de sadece % 70 kadardır. Ayrıca, mikroorganizmanın metisilin direnci için mecA geni ve rifampin direnci için rpoB geni gibi birkaç istisna dışında duyarlılığı hakkında bilgi vermez. Bu nedenle, tedavi planlanan hastalarda geleneksel kültürler ile kombinasyon halinde kullanılması yararlıdır. Spesifik PCR primerlerinin kullanılması, tanımlanan mikroorganizmaları tespit etmek için potansiyel olarak daha hassastır. Ticari olarak temin edilebilen real time multipleks PCR, PJI hastalarından çıkarılan cihazlardan alınan sonikasyon sıvısında mikrobiyal DNA'nın saptanması için kullanılmıştır. Genel olarak, multipleks PCR'nin duyarlılığı, geleneksel kültürden önemli ölçüde daha iyi değildir. Bu testle ilgili temel problem, Propionibacterium acnes gibi PJI'nin önemli ancak düşük virülan patojenlerinin primerlerinin içermemesidir. Sonuç olarak, PJI'nin moleküler diyagnostiğinin geliştirilmesi için bir sonraki adım, klinik olarak ilgili tüm mikroorganizmaları içeren bir multipleks PCR kullanılmasıdır.
Boncuk İşleme
Bu, sonikasyonla aynı amacı taşıyan yeni bir tekniktir, yani replike olmayan biyofilm bakterilerinin resüsitasyonudır. Bununla birlikte, bu prosedürün klinik rolünü tanımlamak için henüz yeterli veri yoktur.
Görüntüleme Prosedürleri
Radyografiler PJI tanısı için düşük bir duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir. Radyalüsensi, osteoliz ve migrasyon sadece enfeksiyonun değil, aynı zamanda aseptik gevşemenin belirtileridir. Bu nedenle, tanısal rolü sınırlıdır. Ultrasonografi, klinik olarak teşhis edilemeyen ve eklem aspirasyonunun gerekli olduğu vakalarda eklem sıvısı belirlemek için yararlıdır. Bilgisayarlı tomografi yumuşak doku enfeksiyonunun (abseler, sinüs yolları), protez gevşemesine ve kemik erozyonunun saptanmasına izin verir. Özel tekniklerin kullanımı ile metalik artefaklar en aza indirgenebilir. Bununla birlikte, bu teknik, bir enfeksiyonun mevcut olup olmadığının belirlenmesinden daha çok bir enfeksiyonun derecesini tahmin etmek için kullanılır. Görüntüleme sırasında oluşan parazitler metal implantların yakınında meydana gelir. Manyetik rezonans göstergesi (MRG), bilgisayarlı tomografi (BT) ile benzerdir. Radyonüklid görüntüleme ile anatomik değişiklikler öncesi enfeksiyon belirtileri görülebilir. Bone-seeking tracer (örneğin, teknetyum-99m-etiketli metilen difosfonat [99mTc-MDP]) kullanan üç fazlı kemik taraması, enfeksiyonu saptamak için hassastır, fakat zayıf bir özgüllüğe sahiptir. İmplantasyondan sonra en az 1 yıl boyunca kemik remodeling oluşmaya devam eder ve bu yüzden marker alımı artar. Ayrıca, heterotopik ossifikasyon ve aseptik gevşeme de marker alımını artırır. Spesifiklik, 99mTc-siprofloksasin (Infecton) veya 99mTc-antigranülosit monoklonal antikorları gibi daha spesifik bir radyotracer kullanılarak % 80-90'a kadar arttırılabilir. Labeled lökositlerin kullanımı zahmetlidir ve pürifikasyon ve Labeling kalitesine bağlıdır. Ne yazık ki, nükleer tarama tekniklerinin mekansal çözünürlüğü sınırlıdır. Single-photon emission computed tomography plus conventional CT (SPECT/CT), radiotracer daha hassas bir lokalizasyonunu sağlar ve bu nedenle tercih edilmelidir. Bu yöntemde ağırlıklı olarak 99mTc MDP (metilen difosfonat), labeled lökositler veya labeled antigranülosit monoklonal antikorları kullanılır. Düzlemsel görüntü ile karşılaştırıldığında duyarlılık ve özgüllüğü artırır. Low-grade PJI şüphesi olan 31 ardışık hastada, duyarlılık, özgüllük ve doğruluk sırasıyla % 66, % 60 ve % 61'den sırasıyla % 89, % 73 ve % 77'ye yükseldi. Bu popülasyonda PJI prevalansı % 29 idi.
Pozitron emisyon tomografi
Positron emisyon tomografisi (PET) muayenesi malign tümörlerin saptanmasında önemli rol oynar. 18F-florodeoksiglukoz (FDG), nötrofiller gibi hücrelerde birikir ve hücre içi olarak stabil bir moleküle fosforile edilir. Bu nedenle, birikim sadece tümörlerde değil, aynı zamanda inflamatuar odaklarda da meydana gelir. Toplam 635 protez örneğini içeren 11 çalışmanın yakın tarihli bir sistematik derlemesine göre, FDG-PET kalça ve diz artroplastilerinde PJI'lerin saptanması için iyi duyarlılığa (% 84.6) ve özgüllüğe (% 84) sahiptir. Yine de, rutin klinik uygulama için henüz önerilemez. Birçok ülkede bu yeni görüntüleme teknikleri için maliyetler karşılanmamaktadır.
Tedavi Kavramları
Genel Yönler
İlk tedavi girişimi önemlidir çünkü her tedavi başarısızlığında doku hasarı ve fonksiyonel bütünlük daha kötü hale gelir. Gecikmiş ambulasyon kas gücü kaybını artırır ve tromboembolizm olasılığını artırır. Bu nedenle, uzman merkezlere erken başvuru tavsiye edilir. Kural olarak, tedaviye başlamadan önce, küratif veya palyatif bir yaklaşımın seçileceği konusunda açık olunması gerekir. Tedavi, enfeksiyonun tamamen ortadan kaldırılmasıyla uzun süreli ağrısız fonksiyonel bir eklem oluşturulması olarak tanımlanır. Bu, hem uygun bir cerrahi prosedür hem de uzun süreli antimikrobiyal tedavinin bir kombinasyonunu gerektirir. Aksine, palyatif tedavi, enfeksiyonun ve dolayısıyla semptomların baskılanmasına yöneliktir. Genel olarak, bu yaklaşım sadece küçük bir cerrahi gerektirir veya hiç cerrahi gerektirmez. Bununla birlikte, ömür boyu baskılayıcı antimikrobiyal tedavi gerekebilir çünkü tedavi şansı minimumdur.
Başarılı tedavinin temel taşı erken tanıdır. Tanı ne kadar erken konulursa, o kadar az invaziv cerrahi tedavi gerekir. Bu nedenle, yüksek derecede şüphe duyulur ve kesin olmayan tanı olmadan ampirik antibiyotik tedavisi önlenmelidir.
Geleneksel standart tedavi, implant olmaksızın devam eden uzun süreli antibiyotik tedavisi ile birlikte tüm nekrotik doku, kemik sementi ve protezin titiz bir şekilde çıkarılması ile oluşan iki aşamalı değişimi içermekteydi. Son 2 yılda, farklı sunumların optimal cerrahi tedavisi için bir algoritma enstitümüzde geliştirilmiştir. Enfeksiyonu tedavi eden en az invaziv tedaviyi seçmek en rasyonel yaklaşımdır.(Fig. 107-1).Farklı cerrahi prosedürleri karşılaştıran kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler eksik olduğundan tedavi konseptleri farklı merkezler arasında değişmektedir. Öneriler bu nedenle vaka serilerine ve uzman görüşlerine dayanmaktadır ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) kılavuzlarında yayınlanmaktadır. Her cerrahi prosedürün başarılı bir şekilde kullanılmasının önkoşulları göz önüne alındığında, tüm cerrahi girişimler hastaların % 80'inden fazlasında olumlu bir sonuca sahiptir.
Cerrahi Girişimler
Herhangi bir cerrahi girişim olmaksızın antimikrobiyal tedavi küratif değildir, sadece baskılayıcıdır. Dört farklı küratif seçenek vardır: şöyle ki, débridement ve implant koruma, tek aşamalı değişim, iki aşamalı değişim ve replacement olmadan tüm ekipmanın çıkarılması. Ek olarak, özel durumlarda artrodez veya amputasyon gerekli olabilir.
Farklı uzman merkezler arasında bazı tartışmalar vardır: (1) Amerika Birleşik Devletleri'nde tek aşamalı değişim nadiren yapılır, ancak çoğu Avrupa merkezinde sık görülür; (2) iki aşamalı değişim durumunda, kısa aralıklı yaklaşım sadece merkezlerin azınlık tarafından kullanılır; ve (3) bazı merkezler, küratif yaklaşıma rağmen enfeksiyonun tedavi edilemediği küçük bir belirsizlik düşünerek baskılayıcı antimikrobiyal tedaviye devam etmektedir. Bununla birlikte, tedaviyi durdurmanın yararı bu belirsizliğe ağır basmaktadır. Kontrollü çalışmalar eksik olduğu sürece bu tartışmalı hususlar devam edecektir. Şekil 107-1, çeşitli değişkenlere dayanarak en uygun cerrahi müdahalenin seçilmesine izin veren bir tedavi algoritmasını göstermektedir. Bu algoritma kalça ve diz PJI olan hastalar için geliştirilmiştir. Ayrıca omuz ve dirsek protezleri için de doğrulanmıştır. Buna karşılık, ayak bileği PJI'nin optimal cerrahi yönetimi henüz tanımlanmamıştır. Bu hastalarda, cerrahi strateji esas olarak yumuşak doku durumuna göre belirlenir.
Şekil 107-2, cerrahi müdahaleler dizisini ve intravenöz ve oral antimikrobiyal tedavinin süresini göstermektedir.
Débridement with Retention of Implant
Bu prosedürün başarı oranı geleneksel olarak büyük oranda beklenenden düşüktür, çünkü bu prosedürle ilgili nitelikli olmayan bir çok seri yayınlanmıştır. Ancak, aşağıdaki şartların yerine getirilmesi koşuluyla, başarı oranı değişim ameliyatından (>% 80 kür oranından) daha düşük değildir:
• Akut enfeksiyon (<3 hafta süreli enfeksiyöz semptomlar veya <1 ay implantasyondan)
• Stable implant
• Bir biyofilme aktif antimikrobiyal maddeye duyarlı patojen
• Sinüs kanalı ve periprostetik apsesi olmaması
Semptomların süresi tanımı kontrollü bir araştırmaya dayanmaktadır. Nekrotik dokunun hızlı ve titiz bir şekilde debride edilmesi zorunludur. Periprostetik diz enfeksiyonunda, açık cerrahi sonrası bildirilen başarı oranı artroskopik ayrımdan daha iyidir (medyan başarı oranı% 86'ya karşı% 56). Açık debritman sırasında, modüler bileşenler değiştirilebilir. Bu daha yüksek kür oranlarına neden olabilir. İmplantın tkorunmasıyla beraber yapılan debritmanın avantajları minimal invaziv cerrahi ve hızlı rehabilitasyon sağlamasıdır.
Tek Aşamalı Değişim
Direkt değişim aynı cerrahi prosedür sırasında çıkarılması ve reimplantasyonu içerir. (1) iyi yumuşak doku yapısı olan hastalar ve (2) mükemmel biyoyararlanım ve biyofilmler üzerinde aktivitesi ile oral antimikrobiyal ajanlara duyarlı bir patojen olan hastalar için seçilebilir. Bununla birlikte, cerrahi prosedürden önce neden olan patojeni tanımlamak çok önemlidir. İmplantın retention aksine, implantın stabilitesi gerekli değildir. Genel olarak, etkili antibiyotik emdirilmiş kemik çimentosu kullanılır.
İki Aşamalı Değişim
Bu prosedür, tüm nekrotik doku, kemik sementin ve tüm implantın tamamen çıkarılması ile başlar ve yeni bir cihazın yeniden impaltasyonundan önce ikinci bir müdahale yapılır. Tüm yabancı maddelerin çıkarılmasından sonra, bir miktar stabilite elde etmek, bir miktar hareketliliğe izin vermek, eklem boşluğunun çekilmesini engellemek ve yüksek bir lokal antibiyotik konsantrasyonuna sahip olmak üzere, tipik olarak PMMA (polimetilmetakrilat) içeren bir antibiyotik emdirilmiş spacer yerleştirilir. Bununla birlikte, spacerdaki lokal antibiyotiklerin ihtiyacı, karşılaştırmalı ve prospektif bir PJI çalışmasında kanıtlanmamıştır. İlginç bir şekilde, Spacerdaki antibiyotiğe dirençli mikroorganizmalarla enfekte hastaların, sonuçla ilgili ölçülebilir bir dezavantajı yoktur. Aşamalı değişimin avantajı, yeni protezin implantasyonundan önce tüm enfekte olmuş materyallerin çıkarılması bir fırsattır. Dezavantajı, iki kez cerrahi müdahaleye, uzamış sakatlığa ve biyomekanik suboptimal spacer ile aralığı doldurmaya olan ihtiyaçtır. Bu nedenle, tedavi edilmesi zor mikroorganizma hastaları dışında, reimplantasyondan önce sadece 2 ila 3 haftalık kısa bir süreyi destekliyoruz. Bu sürede bakteri yükü azaltılabilir ve yumuşak doku iyileşir. Bu, tek bir hastanede yatış sırasında tedaviye izin verir. Antibiyotikler implantasyondan önce durdurulmaz ve implantasyon sırasında örnekleme yapılmamalıdır. Bununla birlikte, postoperatif uzun süreli antibiyotik tedavisi alan, débridement ve retansiyon veya tek aşamalı değişim olan hastalarda ise gereklidir.
Tedavi edilmesi zor mikroorganizma (küçük koloni varyantları, rifampine dirençli stafilokok, fluorokinolona dirençli gram negatif basiller, enterokoklar, mantarlar) ilşe enfekte hastalarda erken reimplantasyon seçilmemelidir. Uzun aralığın mantığı, tedavi edilmesi zor olan mikroorganizmaların reimplantasyondan önce tamamen ortadan kaldırılması gerektiğidir. Bu hastalar, mikroorganizmanın potansiyel olarak tekrar yapışabildiği ve bir biyofilm oluşturabileceği herhangi bir yabancı cisim malzemesi olmaksızın 6 hafta boyunca tedavi edilmelidir. Then, reimplantation should be delayed for 2 more weeks free of antibiotics in order to get reliable samples for microbiology. (Daha sonra mikrobiyoloji için güvenilir örnekler elde etmek amacıyla 2 hafta daha antibiyotik olmaksızın reimplantasyon geciktirilmelidir.) Bu hastalarda, önceki 6 haftanın aynı antimikrobiyal tedavisi, yeni cihazın implantasyonundan sonra yeniden başlatılmalıdır. İntraoperatif kültür sonuçları negatif kaldığı zaman kesinlikle kesilebilir (bkz. Şekil 107-2).
Antimikrobiyal Terapi
Mikrobiyolojik örneklemeden sonra antimikrobiyal ajanlar intravenöz yolla başlıca iki nedenden dolayı uygulanır. İlk olarak, bakteri yükü hala yüksek olduğu zaman, başlangıç aşamasında direnç ortaya çıkma riski en yüksektir. Bu nedenle, subinhibitör antimikrobiyal konsantrasyonlardan kaçınılmalıdır. İkinci olarak, perioperatif fazda enteral rezorpsiyon tehlikeye girebilir. Tablo 107-2, patojene özgü antimikrobiyal tedaviyi özetler ve Şekil 107-2, intravenöz ve oral tedavinin zamanlamasını gösterir. Esas olarak yapılan ameliyatın tipine bağlıdır. Karşılaştırmalı çalışmalarda doğru tedavi süresi hiçbir zaman test edilmemiştir. Biyofilm bakterilerinin konak savunması tarafından öldürülememesi gerekçesine dayanmaktadır. Bu nedenle, PJI, tüm mikroorganizmaların, débridement ve antimikrobiyal tedavi ile elimine edilmemesi durumunda yeniden ortaya çıkar. İmplant retention, direkt değişim veya kısa süreli iki aşamalı değişim olan hastalar için çoğu uzman kalça protezleri için 3 aylık ve diz protezleri için 6 aylık bir tedavi önermektedir. Bu süre, implant retention ile tedavi edilen stafilokok enfeksiyonu olan hastalarda kontrollü bir denemede seçilmiştir. İmplant retansiyonu olan hastalarda yapılan yeni bir gözlemsel çalışmada, total kalça artroplastisi PJI için 2 aylık tedavi ve total diz artroplastisi için 3 aylık tedavi, daha uzun tedavi kadar etkili olmuştur. Bu verilerin kontrollü bir çalışmada onaylanması gerekir. Uzun süreli iki aşamalı değişim ile tedavi edilen hastalarda tedavi süresi 6 haftaya kısaltılabilir.
İlk intravenöz tedaviyi uzun süreli oral antibiyotik takip eder. Kemik ve eklem enfeksiyonlarında kullanılan oral bileşikler iyi biyoyararlanım ve makul kemik penetrasyonuna sahip olmalıdır. Staphylococcal implant enfeksiyonlarında optimal tedavi en iyi şekilde tanımlanmıştır. Rifampin biyofilm yapan duyarlı stafilokoklarda mükemmel aktiviteye sahiptir. Bu in vitro, hayvan modellerinde ve çeşitli klinik çalışmalarda kanıtlanmıştır. Diğer gram-pozitif veya gram-negatif PJI'de rifampin kombinasyonlarının üstünlüğünü kanıtlayan klinik çalışma yoktur. Rifampin her zaman direnç ortaya çıkmasını önlemek için başka bir ilaç ile kombine edilmelidir. Florokinolonlar kombinasyon için ilk tercihtir. Ancak, artan direnç nedeniyle, diğer kombinasyonlar gerekli olabilir. Rifampin, implant retansiyonu, tek aşamalı değişim veya iki aşamalı değişim sırasında erken reimplantasyon sonrası hastalar için ayrılmalıdır. Baskılayıcı tedavi alan hastalarda avantajı yoktur ve bu nedenle bu tedavi konsepti ile önerilmemelidir. Rifampinin dikkatli kullanımı direncin ortaya çıkma riskini azaltır.
Metisiline dirençli stafilokokların prevalansı artmaktadır ve vankomisin duyarlılığı azalmaktadır. Bu nedenle, PJI tedavisi için linezolid ve daptomisin gibi yeni antistaphylococcal ilaçlar gerekli olabilir. Özellikle, kemik ve eklem enfeksiyonları için onaylanmamıştır. Linezolid, enterokokların ve stafilokokların izolatlarının (MIC90)% 90'ında minimal inhibitör konsantrasyonunu aşar ve insan kemiğinde iyi bir penetrasyona sahiptir. İnsanlarda birçok gözlemsel çalışmaya rağmen, PJI'deki linezolid etkinliği kesin olarak değerlendirilemez. Gözlemsel karşılaştırmalı olmayan bir çalışmaya göre, implant retansiyonu olan hastalarda, monoterapi rifampin ile kombinasyon tedavisinden daha düşük bir kür oranına sahipti. Özellikle, akut enfeksiyonlar ve kombinasyon tedavisi alan hastalarda implant retansiyonu ile en iyi kür oranı gözlenmiştir. Bununla birlikte, periferik nöropati, optik nörit ve kemik iliği baskılanması dahil olmak üzere uzun süreli linezolidin ciddi yan etkileri dikkate alınmalıdır. Kemik ve eklem enfeksiyonları genellikle uzun süreli tedavi gerektirdiğinden, linezolid kullanımı halen tartışmalıdır.
Daptomisin monoterapisi, implantla ilişkili enfeksiyonların hayvan modellerinde düşük bir kür oranına sahiptir. Bununla birlikte, rifampin ile kombinasyon halinde implantla ilişkili enfeksiyonların hayvan modellerinde oldukça etkili olmuştur. Ayrıca, vankomisine karşın, daptomisin kombinasyon tedavisi rifampin direncinin ortaya çıkmasını tamamen önlemiştir. Bununla birlikte, PJI için daptomisin etkinliği, yeterli klinik veri olmadığı için kesin olarak yargılanamaz. Daptomisin seçilmiş vakalar için düşünüldüğünde, tedaviye yönelik mevcut veri noktası, günde bir kez 6 mg/kg’den 10 mg/kg dozlarına çıkılmalı ve rifampin ile kombinasyon halinde uygulanır. Uzun süreli tedavi sırasında kas toksisitesini hızla tespit etmek için kreatin fosfokinaz gözetimi gereklidir. Ayrıca statinlerle kombinasyondan kaçınılmalıdır.
Gram negatif basillere bağlı PJI, olguların % 10-15'inde teşhis edilir. Bu mikroorganizmalar için risk daha önce tedavi edilen hastalarda daha yüksektir. Gram-negatif PJI olan hastaların, debritman ve retansiyonla başarılı bir şekilde tedavi edilip edilemeyeceği hala tartışma konusudur. Bizim görüşümüze göre, başlangıçtaki intravenöz tedaviden sonra, bir florokinolon ile tedavi edilmeleri şartıyla, debritman ve retansiyon gerektiren hastalar iyi bir sonuca sahiptir (bkz. Tablo 107-2). Florokinolonları tercih etmenin mantığı gram negatif biyofilmlere karşı aktivitesidir.
INTERNAL FIXATION–ASSOCIATED INFECTION
Bu kategoride, kemik kırıklarının, spinal füzyonların ve skolyozun düzeltilmesinin internal fiksasyonu için metal donanım bulunmaktadır. Aynı prensiplerin çoğu, ön çapraz onarım veya el cerrahisi için tendon greftleri için de geçerlidir. PJI ve internal fiksasyon ile ilişkili enfeksiyonların yönetimi arasında birkaç benzerlik olmasına rağmen, önemli farklılıklar da vardır. Birincisi, enfeksiyonun eradikasyonu her zaman bir öncelik değildir çünkü cihaz, kırık iyileşmesinden sonra veya internal fiksasyonun external fiksasyon donanımı ile değiştirilmesinden sonra çıkarılabilir. Spinal füzyon veya skolyozun düzeltilmesi için implante edilen donanımın çıkarılması genellikle daha az opsiyoneldir. Ayrıca, internal fiksasyon cihazı etrafındaki enfeksiyon, özellikle fiksasyon stabil değilse, kemik iyileşmesini önler. Dolayısıyla, asıl soru, cihazın enfeksiyonu tedavi etmek için çıkarılmasının gerekip gerekmediği veya kırığın tedavisi için tutulmasıdır. İkincisi, açık kırıklarda cerrahi tedaviyi takiben ekzojen enfeksiyon PJI'den daha önemli bir rol oynar. Üçüncüsü, ortopedik cihazların sabit olduğu çok çeşitli anatomik bölgeler vardır ve heterojen klinik kümelenmeleri gösteren çok çeşitli donanım implante edilir (örneğin, plakalar, vidalar, tırnaklar, çubuklar). Önerilen tedavi konseptleri esas olarak gözlemlere ve uzman görüşlerine dayanmaktadır. Bununla birlikte, birçok yönden PJI için yönetim kavramları, internal fiksasyonla ilişkili enfeksiyonlar için de geçerlidir. Üçüncüsü, ortopedik cihazların sabit olduğu çok çeşitli anatomik bölgeler vardır ve heterojen klinik kümelenmeleri gösteren çok çeşitli donanım implante edilir (örneğin, plakalar, vidalar, tırnaklar, çubuklar). Önerilen tedavi konseptleri esas olarak gözlemlere ve uzman görüşlerine dayanmaktadır. Bununla birlikte, birçok yönden PJI için yönetim kavramları, internal fiksasyonla ilişkili enfeksiyonlar için de geçerlidir.
Tanım
İnternal fiksasyon ile ilişkili enfeksiyonların tanımlanması için yaygın olarak kabul edilen kriterler yoktur. PJI ile benzer şekilde, aşağıdaki kriterlerden en az ikisi mevcutsa bir enfeksiyon teşhis edilebilir:
• Sonikasyon veya cihazın geleneksel kültüründe mikroorganizmaların önemli ölçüde büyümesi
• Cihaza yakın mikroorganizmaların büyümesi
• Klinik, laboratuvar, görüntüleme, histopatoloji, mikrobiyoloji ve enfeksiyon bulgularının kombinasyonu
Ek enfeksiyon belirtileri, metal vidaların etrafında kemik kaybı veya intramedüller çubuk, cihazın etrafında sıvı birikmesi veya drenaj sinüsüdür.
Enfeksiyon insidansı
Kapalı kırıkların internal fiksasyonundan sonra enfeksiyon riski % 0,4-3,6 arasındadır. Açık kırıklı hastalarda, yumuşak doku hasarı oranı ile enfeksiyon insidansı giderek artar. Açık kırıklar genellikle Gustilo ve meslektaşlarına göre sınıflandırılır (Tablo 107-3). Bu sınıflandırmaya dayanarak, açık kırık ne kadar şiddetli ise, enfeksiyon insidansı o kadar fazla artar. Bu, 3060 açık tibia kırığı olan 32 tip bir çalışma ile tip I fraktürün enfeksiyon oranını % 1.8 ve tip III C, %16.1 olduğunu gösteren sistematik bir derleme ile doğrulandı. (Tablo 107-3'e bakınız).
Tip I Yara temiz bir delici ponksiyon ile <1 cm uzunluğundadır.
Tip II Laserasyon > 1 cm uzunluğunda, geniş yumuşak doku hasarı yok, delinme yarası orta derecede kontamine olur.
Tip IIIA Kırık kemikle beraber yeterli kapsama sahip geniş çaplı laserasyon.
Tip IIIB Periosteal soyulma ve kemiğin ortaya çıkması ile birlikte geniş kontaminasyona neden olan geniş yumuşak doku kaybı.
Tip IIIC Yumuşak doku yaralanmasının derecesine bakılmaksızın arteriyel yaralanma ile açık kırık.
Patogenez ve Sınıflandırma
PJI'ye benzer şekilde, iki ana enfeksiyon yolu eksojen ve hematojendir. Hematojen enfeksiyonlar protez eklemli hastalara göre daha azdır. Bununla birlikte, S. aureus bakteriyemi olan hastalarda, internal fiksasyon cihazına ekiminde % 7'ye varan oranlarda ortaya çıkabilir. Eksojen yol, ya penetran bir travmaya bağlı yara kontaminasyonu (örn., Açık kırık) ya da cerrahi ya da ameliyattan hemen sonra (perioperatif) cerrahi yaraya mikroorganizmaların inokülasyonu yoluyla baskındır. Spinal füzyonlarda, donanımın cilt üzerindeki dağılımı da eksojen enfeksiyona yol açabilir. Ek olarak enfeksiyon, cilt enfeksiyonu ve yumuşak doku enfeksiyonu gibi bitişik bir enfeksiyon yoluyla meydana gelebilir. Bu enfeksiyon yollarına dayanarak, iç fiksasyon cihazları aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:
• Hematojen
• Ekzojen (perioperatif veya penetran olay)
• Bitişik
Enfeksiyonlar, cerrahi ile klinik belirtiler arasındaki zaman aralığına göre de sınıflandırılabilir. Bu sınıflandırma klinik uygulama için yararlıdır çünkü patogenezin üç özelliğini ele alır: tipik enfeksiyon yolu, tipik mikroorganizmalar ve klinik muayenede bulgular (Tablo 107-4). Erken ve geç enfeksiyonlar çoğunlukla travma veya implant cerrahisi sırasında edinilir. Erken enfeksiyon genellikle yüksek virülanslı organizmalardan ve geç enfeksiyon düşük virülanslı mikroorganizmalardan kaynaklanır. Alternatif olarak, gecikmiş klinik gelişimi ertelenmiş erken enfeksiyona bağlı olabilir.Bu, esas olarak şüpheli bir yüzeysel cerrahi alan enfeksiyonunun, uygun bir tanı çalışması olmaksızın ampirik antimikrobiyal tedavi ile tedavi edilmesi durumunda ortaya çıkar. Geç enfeksiyonlar akut ve kronik alt gruplara ayrılmalıdır. Ameliyat sonrası semptomlar, akut geç enfeksiyon hematojen ekimden kaynaklanır. Kronik enfeksiyon genellikle, ameliyattan kısa bir süre sonra başlayan, ağrı, yara iyileşmesi bozuklukları veya kaynamama gibi semptomların bir hikayesini içerir. Geç enfeksiyon, gecikmiş bir enfeksiyonun bir sonucu olarak ortaya çıktığı veya yetersiz tedavi edilen erken bir enfeksiyonun yinelediği zaman, enfeksiyon yolu, mikroorganizmalar ve klinik sunumun zaman noktası arasındaki ilişki uygulanamaz.
Erken enfeksiyon (implantasyondan sonra <2 wk içinde)
Klinik tablo: Kalıcı ateş, ağrı, kızarıklık, şişlik, yara iyileşmesi bozuklukları gibi yara enfeksiyonu belirtileri
Tipik mikroorganizmalar: Staphylococcus aureus, grup A streptokoklar, gram negatif basiller
Delayed enfeksiyon (implantasyondan 3-10 hafta sonra)
Klinik tablo: kalıcı ağrı, düşük dereceli ateş, mekanik instabilite, sinüs tract
Tipik mikroorganizmalar: sinüs traktüsünde koagülaz-negatif stafilokoklar veya karışık cilt florası gibi düşük virülanslı mikroorganizmalar
Geç enfeksiyon (implantasyondan sonra >10 wk)
Klinik tablo:
(1) akut hematojen enfeksiyon: sepsis sendromu, lokal ağrı ve inflamasyon belirtileri,
(2) kronik (delayed enfeksiyon veya yanlış tedavi edilen erken enfeksiyonun nüksü): ağrı, yara iyileşmesi bozuklukları, nonunion gibi semptomların ile beraber enfeksiyon belirtileri
Tipik mikroorganizmalar: (1) S. aureus, Escherichia coli, (2) polimikrobiyal enfeksiyon dahil herhangi bir mikroorganizma
Mikrobiyoloji
PJI'da olduğu gibi, staphylococci, internal fiksasyon cihazı ile ilişkili enfeksiyonları olan hastalarda en sık izole edilen mikroorganizmalardır. Ortopedi cihazı ile ilişkili veya periprostetik enfeksiyonu olan 777 hastanın mikrobiyolojik verilerini rapor eden bir çalışmada aşağıdaki mikroorganizmalar tespit edildi:
• S. aureus, % 43,5
• Koagülaz-negatif stafilokok, % 32.9
• Streptococcus spp., % 9.0
• Gram negatif aerobik basil, % 7.6
• Enterokok, % 3.7
• Anaerobik bakteriler, % 0.1
• Mantarlar, % 1.2
MRSA ile ilgili bölgesel epidemiyolojik veriler farklı ülkeler arasında önemli ölçüde değişmektedir.
Kemikte açık kırık durumunda, polimikrobiyal flora yarayı kontamine eder. Enfeksiyon oranını azaltmak için uzun süreli ampirik antibiyotikler (yani, önleyici tedavi) uygulanır. Diğer yandan, bu uygulama bir veya daha fazla dirençli mikroorganizmanın seçimine yol açabilir, çünkü hiçbir bileşik tüm patojenlere karşı aktif değildir. Bu nedenle daha geniş aktiviteli antimikrobiyal ajanlardan kaçınılmalıdır. Bununla birlikte, açık kırık olan hastalarda, Enterobacter spp., Fermente olmayanlar gibi β-laktam-dirençli gram-negatif basiller ve anaeroblar kapalı kırık olanlara göre daha önemli bir rol oynayabilir. Özellikle anaerobik bakteriler, ölü boşluklar, geniş doku nekrozu ve zayıf vaskülarizasyona sahip olan dokularda aktif olarak araştırılmalıdır.
Klinik bulgular
Klinik sunum aşağıdaki değişkenlere bağlıdır:
• Cerrahi prosedürün geçmişi ve önceki travma
• Anatomik lokalizasyon ve çevresindeki yumuşak doku
• İnokülasyon (ör. Travma, cerrahi) ve enfeksiyon bulgularının arasındaki zaman aralığı
• Mikroorganizmanın türü
Bununla birlikte, semptomlar akut veya kroniktir. Postoperatif dönemde akut enfeksiyonlar ameliyattan sonra erken dönemde (≤2 hafta) ortaya çıkar. Kötü yara iyileşmesi ve eritem ve yara akıntısı gibi cerrahi bölge enfeksiyonunun bulguları ana bulgulardır. Yara kenarı nekrozu ve hematom, internal fiksasyonla ilişkili enfeksiyonlar için önemli risk faktörleridir. Yeterli diagnostik ve tedavi prosedürleri olmadan antibiyotik tedavisi vermek, enfeksiyonu geçiktiri ancak iyileştirmemektedir. Sonuç olarak, internal fiksasyon yerleştirildikten sonra kötü yara iyileşmesinin klinik belirtileri hızla enfeksiyon şüphesini arttırmalıdır. Doğru ve erken cerrahi revizyon, cihazın kırık iyileşmesi için tutulmasını sağlar.
Postoperatif dönemden sonra akut enfeksiyonlar hemen her zaman virülan patojenlerden (örn. S. aureus) kaynaklanır. Biraz farklı klinik sunumları olan iki özellik vardır. Uzak bir odaktan mikrobiyal ekilme durumunda, yeni veya mevcut ateş ve titreme öyküsü ve yüksek sistemik inflamatuar parametreler bulunur. Hasta lokal ağrıdan muzdarip, ancak yerel bir enfeksiyonun objektif belirtileri başlangıçta eksiktir. Genellikle bakteriyel ekilmeden sadece birkaç gün veya hafta sonra ortaya çıkarlar. Bu lokal bulguların yoğunluğu, implantı örten yumuşak dokunun kalınlığına (örneğin, femur ve alt tibia'ya karşı görünürlük) bağlıdır. Bu nedenle, bu vakaları hızla tanımlamak için yüksek derecede şüpheye sahip olmak çok önemlidir.
Postoperatif dönemden sonraki ikinci akut enfeksiyon tipi post-traumatic osteomyelitistir. In this entity, previous latent infection is reactivated. Bu, cihazın çıkarılmasından ve kemiğin görünür şekilde iyileşmesinden sonra bile yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bu, cihazın çıkarılmasından ve kemiğin görünürde iyileşmesinden yıllar sonra bile yıllar sonra ortaya çıkabilir. Dominant olan semptom ağrıdır. Ateş ve titreme gibi sistemik inflamatuar belirtiler akut hematojenik vakalara göre daha az görülür. Ayrıca, çevreleyen yumuşak doku, erken enfeksiyona göre daha az önemlidir. Teşhisin anahtarı, bu nedenle, invazif prosedürler gerçekleştirmeden önce hastanın geçmişi ve görüntülemesidir. Bununla birlikte, virülan bakterilerin dormant bir durumdan nasıl reaktive olduğu ve niçin akut semptomlara yol açtığı ve neyin tetiklediği henüz tam olarak açık değildir.
Kronik enfeksiyonlar, internal fiksasyondan sonra ya delayed (3-10 hafta) ya da geç (10 hafta ya da daha fazla) meydana gelir (bkz. Tablo 107-4). Bunlar, düşük virülanslı mikroorganizmalardan (örn., Koagülaz-negatif stafilokok) ya da S. aureus gibi, herhangi bir mikroorganizmanın yetersiz başlangıç tedavisinden sonra ortaya çıkar. Kronik enfeksiyonlarda başlangıçta yara iyileşmesi görülebilmesine rağmen, hastalar sıklıkla aralıklı akıntı (sinüs yolu) veya skar bölgesinde ara ara olan eritem gibi kalıcı ağrı veya lokal enflamasyon belirtileri ile başvururlar. Yine, anatomik lokalizasyona bağlı olarak, çevredeki yumuşak dokuda klinik bulgular olamyabilir. CRP ve ESR tipik olarak düşük seviyelerde yüksek kalır.
Tanı Prosedürleri
İnternal fiksasyon cihazlarının teşhisi için bunların duyarlılığı ve özgüllüğü esas olarak cerrahi ile enfeksiyon arasındaki zaman aralığına bağlıdır. Erken enfeksiyonlar multidisipliner bir uzman ekip tarafından klinik olarak değerlendirilmelidir. Bu zaman zarfında, CRP, ESR ve kan lökosit sayıları enfeksiyonu öngörmede yardımcı değildir. Bununla birlikte, seri CRP ölçümleri yapılırken, kalıcı yüksek değerler veya postoperatif düşüşün ardından belirgin artış olması durumunda enfeksiyondan şüphelenilmelidir. Ek olarak, erken enfeksiyonu olan hastalarda görüntüleme küçük bir rol oynamaktadır. Ancak hem laboratuvar testleri hem de görüntüleme delayed ve geç dönemde yararlı olabilir. Enfeksiyon tipine bakılmaksızın, daha önceki antimikrobiyal tedavi olmaksızın mikrobiyolojik örnekleme yapılmalıdır.
Mikrobiyoloji ve Histopatoloji
Enfeksiyondan şüphelenildiğinde, cerrahi araştırma ve örnekleme gereklidir. PJI'da olduğu gibi, duyarlılığı ve özgüllüğü optimize etmek için 3-6 biyopsi alınmalıdır. Özellikle kötü yara iyileşmesi ve kötü yapıda yumuşak dokuya sahip olan hastalarda ana zorluk, yara yeri florasının kolonize edilmesi ve cihazla ilişkili enfeksiyonun nedensel patojenleri arasındaki farklılaşmadır. Bu durum dikkate alınmalıdır çünkü eksojen enfeksiyonun oranı PJI'den daha yüksektir. Bu nedenle, doku inflamasyonu olan alanları araştırmak ve device yakınında biyopsiler almak çok önemlidir. Örnekler anatomik lokalizasyon ile etiketlenmelidir. Delayed veya geç bir zaman noktasında ortaya çıkan kronik düşük dereceli semptomlara sahip enfeksiyonlarda, paralel olarak histopatoloji incelemesi yapılmalıdır. Bu araştırma, biyopsilerin, özellikle floranın düşük virülanslı bakterilerinin dahil olduğu durumlarda, gerçek kültür pozitif sonuçlarından ayırt edilmesinde yardımcı olmaktadır. Anaeroblar potansiyel olarak söz konusu ise, kültür duyarlılığını artırmak için özel ortam ve ameliyathaneden mikrobiyoloji laboratuvarına hızlı bir şekilde ulaşım sağlanmalıdır. Ölü alan, hematom ve doku/kemik nekrozu bölgelerin mevcutsa anaeroblar şüphelenilmelidir. Device veya parçalarının çıkarılması durumunda, zenginleştirme et suyu kültürleri yapılabilir, ancak yüksek bir kontaminasyon riski vardır. Çıkıarılan cihazların sonicationu, kültürün duyarlılığını artırabilir. Bununla birlikte, internal fiksasyon cihazları olan hastalarda karşılaştırmalı veriler eksiktir.
Görüntüleme
İmplantasyondan sonra, özellikle seri takiplerde yapıldığında konvansiyonel radyografiler, kemik iyileşmesini, kaynamama, implant gevşemeyi, vidaların etrafında kemik kaybını ve cihazların oynaması tahmin etmede faydalıdır. Bununla birlikte, enfeksiyona özgü hiçbir belirti yoktur. Bu nedenle, enfeksiyon tanısı için enfeksiyon için ek parametreler gereklidir. Bu, erken cihaz gevşemesi tespit edildiğinde de geçerlidir. Ultrasound, bir cihazın yakınında sıvı birikimini ortaya çıkarır ve mikrobiyolojik örnekleme için yardımcı olur. Bununla birlikte, sıvı birikimi esas olarak akut internal device ile ilişkili enfeksiyonda görülür. Bu nedenle hızlı ve doğru tanı için açık cerrahi, sıvı örneklemeden daha uygundur. Bu nedenle, bu tip enfeksiyonlarda ultrason minör bir rol oynar. BT, iltihaplı dokunun boyutunu tahmin etmede yardımcı olur ve kemik nekrozunun saptanmasına izin verir. Konvansiyonel radyografilere benzer şekilde, seri BT, kemik iyileşmesinin değerlendirilmesiyle tedavinin başarısını tahmin etmeye yardımcı olabilir. Nükleer görüntüleme ve PET, yanı sıra PET-CT, internal fiksasyon cihaz enfeksiyonlarının tespitinde rutin olarak kullanılmaz.
Tedavi Kavramları
Genel Yönler
İnternal fiksasyon cihazlarıyla ilişkili enfeksiyonun terapötik tedavisinin hedefleri kırık konsolidasyonu ve kronik osteomyelitin önlenmesidir. Hasta kontrolsüz sepsis geçirmediği sürece stabil device korunabilir. Bu hastalarda kür oranı % 68-100 arasındadır. Hayvan deneylerinden elde edilen klinik deneyim ve veriler, stabil kırıkların, stabil olmayan kemik bileşenlerine göre enfeksiyona karşı daha az duyarlı olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, bir enfeksiyon varlığında bile kırığı stabilize etmek önemlidir. Ayrıca, fonksiyonel yetersizlik olmaksızın kırık iyileşmesinden sonra yabancı cihazlar çıkarılabildiği için, biyofilmin tamamen ortadan kaldırılması birincil amaç değildir. Kemik konsolidasyonundan sonra cihazın çıkarılması gerekip gerekmediği de enfeksiyon belirtilerinin zaman noktasına bağlıdır. Erken dönemde enfeksiyon veya akut hematojen infeksiyon durumunda ameliyat sonrası dönemde hızlı tanı ve acil cerrahi ve antimikrobiyal tedavi sonuçları iyileştirir. Bir florokinolon / rifampin kombinasyonu ile tedavi edilen erken dönem stafilokok implant ilişkili enfeksiyonların kür oranı yüksek bulundu. Bu nedenle, bu durumlarda implantın konsolidasyondan sonra çıkarılması gerekmez. Aksine, delayed enfeksiyonlu hastalarda, biyofilm implant üzerinde kalabilir. Bu nedenle, tüm yabancı materyaller kemik iyileşmesinden sonra çıkarılmalıdır, ancak bu kavram tüm anatomik bölgelere (ör., Omurga) uygulanamaz. Bununla birlikte, eğer implant çıkarılırsa, antimikrobiyal tedavi kısa bir süre sonra (diğer bir deyişle 1 hafta içinde) durdurulabilir.
Device korunması ve antimikrobiyal tedavi kullanıldığında başarısızlık için risk faktörleri vardır. Bunlar açık kırıkları ve intramedüller çivinin kullanımını içerir.
Sistemik Antimikrobiyal Terapi
İntravenöz ve oral antimikrobiyal tedavinin prensipleri PJI ve internal fiksasyon cihazına bağlı organizmalarda farklı değildir (bkz. Tablo 107-2). Bununla birlikte, hiçbir tavsiyede bulunulmamıştır ve tedavinin uzunluğunu tanımlayan karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamaktadır. Donanım bakımı durumunda, uzun süreli antibiyotik tedavisi gereklidir. Ameliyat sonrası dönemde erken enfeksiyon veya akut hematojen infeksiyon durumunda 3 ay antimikrobiyal tedavi önerilmektedir. Kronik semptomlarla gecikmeli veya geç enfeksiyon halinde, tedavi süresi cerrahi müdahaleye bağlıdır ve cihaz tutulduğu sürece uzatılabilir. Bu nedenle, kemik konsolidasyonunu düzenli olarak değerlendirmek ve kırık iyileştikten sonra cihazı çıkarmak önemlidir. Böylece, tedavi süresi mümkün olan en kısa sürede tutulabilir.
Local Antimicrobial Therapy
Açık kırık durumunda, özellikle, yüksek bakteriyel kontaminasyon ile, ölü alanı doldurmak için antibiyotik yüklü boncukların veya sapcerların implantasyonu yaygın bir uygulamadır. Bu prosedür genellikle preemptif tedavi olarak kabul edilir. Bununla birlikte, lokal antimikrobiyal tedavi, internal fiksasyonla ilişkili enfeksiyonların bazı seçkin durumlarda da kullanılmaktadır. Bir aminoglikozit (örn., Gentamisin, tobramisin) spacerda standart antibiyotik olmasına rağmen, hemen hemen her antimikrobiyal madde spacera ve boncuklara eklenebilir. Bu prosedürün ardındaki mantık lokal bakteriyel yükü azaltmaktır. Ayrıca, boncuk zincirleri zor erişilen kemik bölgelerine yerleştirilebilir. Boncuklar bir tel ile bağlanabildiğinden, kontrollü bir aralıkta cildin yavaşça çekilmesi mümkündür. Açık kırık durumunda, birkaç çalışma, adjuvan antibiyotik yüklü tanecikler kullanıldığında enfeksiyon oranlarında bir azalma olduğunu bildirmiştir. Bununla birlikte, boncuk ve spacera dahil edilen antibiyotiklere karşı direnç geliştiren bakterilerin seçiminin olacağı da düşünülmelidir. Bu materyallerin yabancı cisimler olduğu düşünüldüğünde, bakteri yapışması meydana gelebilir. Antibiyotikler lokal olarak salınmasına rağmen, nadiren sistemik istenmeyen etkilere (örneğin gentamisin nefrotoksisitesi) neden olabilirler. Birlikte ele alındığında, kontamine bir açık kırıkta lokal bakteriyel yükü hızlı bir şekilde azaltmak mantıklıdır. Bununla birlikte, antibiyotik yüklü taneler yabancı cisimlerdir ve kısa bir süre içinde uzaklaştırılmalıdır. Unutulmamalıdır ki, bir kas flebinin, mükemmel vaskülarizasyon ve dokuya penetrasyon yoluyla lokal antimikrobiyal savunmaya olan katkıda bulunabileceği düşünülmelidir. Yaraların kapatılması, deri florasının yaraya girmesini engellemek için gereklidir.
Cerrahi Girişimler
Kural olarak, kemik parçalarının stabilitesi gereklidir. Erken ve delayed enfeksiyonlu hastaların başlangıç cerrahi tedavisi ile ilgili bir fark yoktur. Bununla birlikte, erken tanı koyma ve hızlı debritman sonucu iyileştirir. Débridement, mikrobiyoloji ve histoloji için tanı biyopsileri alınması ve ölü kemik, apse membranları ve granülasyon dokusu dahil olmak üzere tüm nekrotik dokunun titiz bir şekilde çıkarılmasını içerir. Pek çok durumda, özellikle geniş doku nekrozu veya tekrarlayan hematom oluşumu durumunda, birkaç debritman müdahalesi gereklidir. Bununla birlikte, ilk müdahale genellikle en önemli olanıdır.
Gecikmiş yara iyileşmesi, sıklıkla polimikrobiyal olan eksojen süperinfeksiyona neden olabilir, çünkü kaynak deriden ve yumuşak dokudan gelen floradır. Superinfeksiyon olan hastalarda hem hastaneye yatış süresi hem de antimikrobiyal tedavi süresi genellikle uzundur. Sonuç olarak, neden olan patojenler antibiyotiğe dirençli hastane florasını içerir. En önemlisi, yaranın vakum destekli bir kapatma tertibatı ile kaplanması durumunda, süperinfeksiyonun gelişimi engellenmez, daha ziyade arttırılır. Bu nedenle, önemli cilt ve yumuşak doku defektleri veya gecikmiş yara iyileşmesi veya her ikisinde de, hastalarda ciddi rekonstrüktif cerrahi ile kombine edilmelidir.
Unstable devicelerde, ne kemik konsolidasyonu ne de enfeksiyonun iyileşmesi söz konusu değildir. Bu nedenle, bu tür implantlar çıkarılmalı ve yeni bir internal fiksasyon cihazı (plaka veya intramedular çivi) veya eksternal fiksasyon ile değiştirilmelidir. Enterococcus türleri, mantarlar ya da any multiresistant microorganismlar gibi tedavi edilmesi zor mikroorganizmalar mükemmel biyoyararlanımı olan herhangi bir oral ilacın bulunmadığı herhangi durumunda eksternal fiksasyon tercih edilir.
Kronik implantla ilişkili osteomiyelitli hastalarda, dikkatli bir debritman tüm donanımın, nekrotik dokunun, ölü kemiğin ve sinüs yollarının çıkarılmasını içermelidir. Plastik rekonstrüktif cerrahinin yaptığı yumuşak doku debritmanı olmaksızın, yapılan ortopedik müdahalede iyileşme şansı yoktur. Öte yandan, ölü kemiğin debritmanı ve kemik parçalarının fiksasyonu olmaksızın bir kas flebi ile yumuşak doku hasarının kaplanması da başarılı değildir.
Plate-Associated Osteomyelitis
Bir plaka ile internal fiksasyon, plaka ve kemik arasındaki interfazda devaskülarize alanlara yol açabilir. Plate subkütan(örneğin, tibia kırığı) bir pozisyonunda iken hızlı klinik tanıya ihtiyaç vardır ve implant korunması ile beraber debritman ve uzun süreli antibiyotik tedavisi yapılabilir. Bununla birlikte, eğer plate submusküler veya subfasyal bir pozisyondaysa, teşhis sıklıkla geçikir ve enfekte nonunion instabilitesine yol açar. Bu durumda, implant değiştirilmeli veya alternatif olarak eksternal fiksasyon ile değiştirilmelidir.
Intramedullary Nail–Associated Osteomyelitis
İntramedüller Çivi-İlişkili Osteomyelit
Deneysel verilere göre medüller çivi, korteksin orta kısmında nekroza yol açar. Tanı delayed, enfekte nonunion, implant değişimini gerektirir. Genel olarak, antibiyotik emdirilmiş taneler, external fiksasyon ile birlikte yaklaşık 7-10 gün boyunca kanala eklenir.
Pin-Tract Enfeksiyonu
Fiksatör iğnelerini çevreleyen lokal iltihaplanma, çoğunlukla aşırı hız ve güçte delmeye bağlı baskı nekrozunundan dolayı sık görülür. Bu tür parçalar (halka sekansları) pinin gevşemesine yol açan enfeksiyona eğilimlidir. Parameswaran ve arkadaşları % 11'lik pin-enfeksiyonu insidansı bildirdiler, bu oran ring fiksatörleri için en düşük (% 4) ve hibrid fiksatörler için en yüksek (% 20) idi. Cochrane Gözden Review göre, belirli bir pim seti bakımı, enfeksiyon riskini azaltmak için herhangi birinden daha iyi değildi. Bu tür enfeksiyonların cerrahi tedavisi, ilgili pimlerin çıkarılması ve kısa süreli antibiyotiklerin verilmesini gerektirir. Kemik parçaları henüz stabil değilse, uzak bir alana yeni pimler sokulmalıdır. Alternatif olarak, medüller çivi ile internal fiksasyon yapılabilir.
ORTOPEDİK CERRAHİDE ÖNLEM
Perioperatif Antimikrobiyal Profilaksi
Artroplasti ve Kapalı Kırıklar
Cerrahi alan enfeksiyonu nedenleri çok faktörlü olmasına rağmen, zamanında doğru antimikrobiyal profilaksi, postoperatif enfeksiyonları azaltır. Cerrahi Enfeksiyon Önleme Kılavuzu Yazanlar Çalışma grubu, cerrahi insizyondan önce 60 dakika içerisinde ilk antimikrobiyal dozun infüzyonunu önermektedir. Bununla birlikte, birkaç çalışmada, insizyondan 30 dakika önce antibiyotik profilaksisi uygulandığında daha düşük enfeksiyon oranları gözlenmiştir. Antibiyotik profilaksisi için optimal zamanlama konusunda soruya cevap vermek için, büyük bir randomize kontrollü çalışma devam etmektedir. Bununla birlikte, enfeksiyon oranı, insizyondan önceki veya sonraki zaman aralığı arttıkça optimal infüzyon zaman noktasına paralel olarak artar. Rasyonel ve farmakolojik açıdan bakıldığında, etkili bir profilaksi rejimi için aşağıdaki koşullar gereklidir. Antimikrobiyal madde, potansiyel olarak deri yüzeyindeki bakterilerin çoğuna karşı etkili olmalıdır. Ameliyat sırasında ve sonunda bileşiğin yeterli seviyeleri mevcut olmalıdır. Sonuç olarak, operasyon süresi, antibiyotik düzeylerinin ilgili bakterilerin MIC'inin üzerinde olduğu süreyi aşması durumunda profilaktik antibiyotiklerin uygulanmasının tekrarlanması yararlıdır. Son olarak, sistemik olarak uygulanan antimikrobiyal ajanın iyi bir doku penetrasyonu, insizyon zamanına yaklaşıldığında veya buna yakın zamanda sağlanmalıdır.
Elektif ortopedik cerrahide antibiyotik emdirilmiş kemik çimentosunun profilaktik etkisini araştıran çalışmaların çoğu, az sayıda hasta nedeniyle anlamlı farklılıklar gösterememiştir. Bununla birlikte, primer ve revizyon diz artroplastileri içeren bir çalışma, antibiyotik emdirilmiş çimentonun eksikliğinin enfeksiyon nedeniyle tekrar ameliyat olma riskini artırdığını gösterebilmiştir. İntravenöz antimikrobiyal profilaksi ameliyat bitiminden sonra durdurulmalıdır. Devamı halinde, enfeksiyon oranlarını daha da azaltmaz, ancak sonraki nozokomiyal enfeksiyonlarda dirençli patojenlerin insidansını artırabilir.
Antimikrobiyal profilaksi için bileşikler genellikle yerel epidemiyoloji, ulusal kılavuzlar ve kurum içi uygulamalara göre seçilir. Çoğu merkez birinci veya ikinci kuşak sefalosporinler kullanır. Çift antibiyotik profilaksisinin (yani, sefazolin artı vankomisin) sefazolin monoterapisine kıyasla cerrahi alan enfeksiyonlarının genel oranını azaltmada üstünlüğü kanıtlamadığı unutulmamalıdır.
Bununla birlikte, lokal epidemiyolojide yüksek MRSA ya da çoklu dirençli gram-negatif kolonizasyon oranlarına ya da her ikisine de işaret ediyorsa, antimikrobiyal profilaksi için kullanılan bileşikler, yerel hastane infeksiyon kontrol uzmanlarının önerilerine göre uyarlanmalıdır.
Şüpheli veya kesin ortopedik implant ilişkili enfeksiyonlar durumunda, antimikrobiyal profilaksinin zamanlaması ile ilgili ek durumlar vardır. Antimikrobiyal ajanlar belirgin doku seviyelerine ulaştıktan sonra biyopsilerin elde edilmesi mikrobiyolojik kültürün duyarlılığını azaltır. Bu nedenle, tercihli olarak numuneler, antimikrobiyal profilaksinin uygulanmasından hemen önce alınmalıdır. Ancak, iskemi sırasında cerrahi yapıldığında, turnike şişirilmeden önce antibiyotik profilaksisi uygulanır, potansiyel olarak mikrobiyolojik sonuçları etkiler. Ancak, elektif diz artroplastisi sırasında antibiyotik profilaksisinin turnike şişirilmesinden önce mi uygulanacağını veya turnike söndürülmesinden hemen önceye ertelenip ertelenemeyeceğini inceleyen bir klinik çalışma her iki grupta da benzer düşük derin doku enfeksiyon oranları saptadı. Bu nedenle, profilaktik antibiyotikler turnike deflasyonuna kadar ertelenebilir, böylece mikrobiyoloji için örnekleme sırasında antibiyotik taşınmasından kaçınılabilir.
Açık Kırıklar
Açık kırıklarda, enfeksiyon riski artmaktadır (bkz. Tablo 107-3). Bu nedenle, antibiyotik profilaksisi ile acil ameliyat (örneğin 24 saate kadar ilk kuşak sefalosporinler) gereklidir. Tip I ve II kırıkları için kapalı kırıklarda kullanılan bileşikler kullanılır. Büyük ekzojen kontaminasyon durumunda (tip III açık kırıklar), bazı uzmanlar anaeroblara veya gram-negatiflere karşı daha aktif olan antibiyotikler önermektedir (örneğin, ampisilin / sulbaktam veya piperacillin / tazobaktam veya bir aminoglikozidin eklenmesi). Bununla birlikte, bu öneriler otör görüşü ve gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır ve literatürdeki en çok alıntı yapılan veriler en az 30 yıllıktır. Ayrıca, önerilen ve akla uygun bir mantığa rağmen, yerel antibiyotik tedavisinin üstünlüğünü kanıtlamak zordur. Tip IIIB ve IIIC kırıklarında, preemptif antimikrobiyal tedavi önerilmektedir. Optimal bileşik ile ilgili veri eksikliğine benzer şekilde, optimal süre bilinmemektedir. Önceki yayınlarda 10 gün rapor edilmiştir. Dellinger ve meslektaşları, açık uçlu kırığı olan hastalarda 1 güne karşı 5 günlük prevalans sefalosporin tedavisine kıyasla çift kör prospektif bir çalışmada karşılaştırıldı. Postoperatif kırık bölgesi enfeksiyonu oranları benzerdi. Grade III açık kırıklı hastalarda ampisilin / sulbaktam veya amoksisilin / klavulanik asit ile 3 ila maksimum 5 günlük önleyici tedavi kursu önerilmektedir. Postoperatif kırık bölgesi enfeksiyonu oranları benzerdi. Grade III açık kırıklı hastalarda ampisilin/sulbaktam veya amoksisilin/klavulanik asit ile 3 ile maksimum 5 günlük preemptive tedavi önerilmektedir. Preemptif tedavi süresinden bağımsız olarak, ilk birkaç gün boyunca tekrarlayan debrtiman ve açık yara iyileşmesi önerilmektedir. Yine de, yumuşak doku koşulları bunu yapabildiği sürece yaranın kapatılması için çaba gösterilmelidir. Ayrıca, kırığın hızlı stabilizasyonu gereklidir. Tip III kırıklarda intramedüller çivileme durumunda yüksek enfeksiyon riski nedeniyle başlangıçtaki eksternal fiksasyon tercih edilmelidir. Bu nedenle, yeterli ve uygun cerrahi prosedürler, travma sonrası enfeksiyon oranlarını azaltır.
Hematojen Enfeksiyonun Önlenmesi
İmplantlar bakteriyel yapışmaya oldukça duyarlı olduğu için, cihaz implante edildiği sürece hematojen enfeksiyon riski devam eder. Buna göre hematojen enfeksiyonu önlemek için araçlar sınırlıdır. Hastalar risk hakkında bilgilendirilmeli ve lokalizasyondan bağımsız olarak enfeksiyon belirtileri olduğunda bir hekime hızlı bir şekilde başvurulması gerektiği hatırlatılmalıdır. Bakteriyemi ve böylece ortopedi cihazına ekilmeyi önlemek için enfeksiyonları (örn. Pnömoni, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları) hızlı bir şekilde tedavi etmek önemlidir.
Diğer bir yaklaşım ise, potansiyel bakteriyel kaynaklara hijyen önlemlerinin uygulanmasıdır. Bunlar S. aureus dekolonizasyonu ve diş hijyeni prosedürlerini içerir. Elektif ortopedik cerrahi geçiren hastalar dahil çift kör, plasebo kontrollü, randomize bir çalışmada, S. aureus nazal taşıyıcılığının mupirosin ile eradikasyonu cerrahi alan enfeksiyonlarını azaltmada etkili değildi. Bununla birlikte, mupirosin grubunda hematojen S. aureus enfeksiyonlarının oranı beş kat daha düşüktü. Benzer şekilde, orodental hijyen ve düzenli diş tedavisi önerilebilir, çünkü bunlar hematojen PJI riskinde azalma ile sonuçlanabilir. Buna karşılık, diş cerrahisi sırasında hematojen ekim ve eklem kontaminasyonu riskini azaltmak için antibiyotik profilaksisi gereksizdir. Bu hem düşük hem de yüksek riskli diş prosedürleri için geçerlidir.
Yorumlar
Yorum Gönder